Margarita Monge Zamorano 1, Mª Isabel Luis Yanes2, Matilde Gil Villena2, Mª José Hernández González3, Víctor M. García Nieto2

1Pediatra. Centro de Salud de Tacoronte, Tenerife

2Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife

3Centro de Salud Laguna-Mercedes, Tenerife

 


Transplanete de órganos sólidos y donación. Conceptos generales para la consulta de pediatra.

Resumen

Casi la mitad de los niños que esperan un trasplante de órgano permanecen en lista de espera durante más de un año. Algunos de ellos mueren esperando. Es necesario mejorar las tasas de donación también en España. Los pediatras pueden estimular la donación mediante educación y orientación anticipada. Además, los donantes de órganos y los receptores de trasplantes y sus familias necesitan el apoyo de sus pediatras. Éstas son las razones por las que debemos conocer los principios básicos y estar actualizados en todo lo relativo a los trasplantes y donación de órganos, incluidos los aspectos clínicos, éticos y organizativos.

Palabras clave: trasplante, niños, donante, corazón, riñón, hígado

Abstract

Nearly half of children waiting for an organ transplant had waited for more than one year. Some of them died without a transplant. It is necessary to improve donation rates, also in Spain, Pediatricians may stimulate organ donation through education and anticipatory guidance. In addition, organ donors and organ transplant recipients and their families will require support from their pediatricians. These are the reasons why we need to be aware of basic and current knowledge of donation and transplantation medicine, ethics, and policies.

Key words: transplant, children, donor, cardiac, kidney, liver

Introducción. Generalidades

El trasplante de órganos sólidos a niños se ha convertido en una medida útil y cada vez más frecuente.

El primer trasplante con éxito fue realizado en 1954 por el Dr. Joseph Murray, en el Hospital de la Universidad de Harvard, Massachusetts, quien recibió el Premio Nobel en 1990. Se trataba de un trasplante de riñón entre gemelos idénticos, lo que evitaba el rechazo1.

Posteriormente, con el descubrimiento de agentes inmunosupresores como los corticosteroides y la azatioprina en la década de 1950 y de la ciclosporina en la de 1970, se fueron consiguiendo avances progresivos. Hasta finales de la década de los 60 no se realizó el primer trasplante renal en niños2.

Actualmente, cada año alrededor de 1700 niños y adolescentes reciben un trasplante de órgano en USA3.

En España, en 2022, se realizaron 81 trasplantes renales, 70 hepáticos y 37 cardiacos en menores de 18 años4 (figura 1).

A lo largo de nuestra vida profesional, nos vamos a encontrar algún paciente portador de un trasplante de órgano sólido. Por eso debemos tener los conocimientos suficientes para poder acompañar a los niños y a sus familias.

Además, estimular la donación de órganos es un deber ético de los médicos, también de los pediatras, ya que algunos niños necesitan un trasplante como único recurso para tener una vida en condiciones aceptables.

Aunque a veces tenemos reticencias para solicitar la donación de órganos, en el caso de las familias de los niños donantes, puede facilitar el duelo a los padres, al permitir solidarizarse con el receptor y su familia, realizando una acción altruista y dando sentido al sufrimiento al proporcionar vida a otros niños5.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) en su última guía de 2023, recomienda realizar una orientación anticipada sobre la donación de órganos durante las visitas de atención médica de rutina de niños y adolescentes, por ser una oportunidad educativa para informar a los padres y a los niños mayores (entre los 16 y los 19 años,). El hecho de limitar las discusiones sobre la donación a situaciones de atención al final de la vida, hace perder grandes oportunidades para educar y apoyar a las familias, y eso tiene una gran repercusión6.

Teniendo en cuenta que, en nuestra Comunidad, la última revisión del programa de salud en los niños y adolescentes es a los 14 años, podría ser éste un buen momento para incluir información sobre donación y trasplante de órganos por tener ya la capacidad de comprensión suficiente a esta edad 7.

Para hablar de donación a las familias, sólo nos encontraremos cómodos si tenemos los conocimientos suficientes y estamos convencidos de su importancia.

Las peculiaridades de nuestro sistema de donación de órganos (universalidad, gratuidad, y eficacia) hacen que sea modélico y conocido internacionalmente como modelo español8,9 (figura 2). La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) se creó en 1989. Desde entonces España ha pasado de 14 donantes por millón de población (pmp) a 49 donantes pmp, el índice más elevado de Europa.

A pesar de que España tiene una actividad trasplantadora muy alta (en 2022 se han realizado una media de 15 trasplantes diarios, con un total de 5.383) con cifras de donantes que duplican las de los países de nuestro entorno, más del 48 % de los niños trasplantados están en lista de espera más de un año (48 % para riñón, 41 % para corazón y 47 % para hígado). Por esto, es necesario incrementar el número de donantes, sobre todo en niños.

La dificultad de encontrar un donante de órgano aumenta en los niños más pequeños por varias razones:

En primer lugar, mientras que los adolescentes y niños mayores pueden recibir órganos o parte de órganos de adulto, los lactantes pequeños necesitan donantes de un tamaño similar al suyo (máximo 2,5 veces el peso del paciente, en el caso del corazón en lactantes).

En segundo lugar, las tasas de donación son menores en niños por ser la mortalidad infantil afortunadamente baja en general (entre 2,68 por 1.000 habitantes en menores de un año y 0,07 por 1.000 habitantes en niños de 10-14 años)10.

Con respecto al tipo de donante, puede ser fallecido, o en el caso de riñón, cada vez más, se está generalizando el riñón de donante vivo (habitualmente, los padres), aunque no siempre es posible (incompatibilidad o sensibilización del receptor frente al potencial donante, detección de alguna enfermedad que limita la donación o incluso motivos sociales).

La lista de espera es una relación de todos los pacientes que necesitan de un trasplante de órgano, organizada por la ONT (Organización Nacional de Trasplantes), donde los pediatras responsables (nefrólogos pediátricos, cardiólogos pediátricos…) incluyen a sus pacientes cuando lo requieren, con todos los datos y estudios realizados. Cuándo aparece un donante se cruzan los datos y se selecciona el más favorable en relación a las características inmunológicas y a la urgencia.

En los criterios de distribución existen dos aspectos; los territoriales que permiten que los órganos donados en un área o zona se trasplanten en esa misma área y los criterios clínicos (compatibilidad donante/receptor y la gravedad del paciente).

Existe un criterio clínico que está por encima de los criterios territoriales, la “Urgencia 0» (paciente en situación crítica, con posibilidad de morir en 48 horas sin un trasplante), que tiene prioridad absoluta en todo el territorio nacional. En el resto de casos, los órganos se asignan respetando los criterios territoriales.

Con respecto a la donación, debemos conocer las direcciones web y los teléfonos dónde se puede remitir a los posibles donantes (figura 3).

También debemos conocer las respuestas a las preguntas más frecuentes. En relación a la posición de las distintas religiones hacia el trasplante, casi todas lo contemplan como opción válida (judía, católica, anglicana, evangelista, musulmana…). Los Testigos de Jehová también la permiten sin que se utilice trasfusión sanguínea.

Con respecto al anonimato y a la gratuidad, la legislación española establece en la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos, que toda donación debe ser voluntaria, gratuita, sin ánimo de lucro y anónima y no se puede obtener compensación económica ni de ningún otro tipo11.

Todos los pacientes trasplantados requieren utilizar medicación inmunosupresora el resto de su vida para evitar el rechazo tanto agudo como crónico12 (figura 4). Este tratamiento va cambiando a lo largo de los meses en función del riesgo de rechazo y es necesario educar a las familias y a los niños para que no olviden tomar la medicación. De hecho, se sabe que el incumplimiento terapéutico de los medicamentos inmunosupresores es un factor clave13.

El mecanismo por el cual el tratamiento inmunosupresor, en el trasplante en general, evita el rechazo del órgano donado, es la modificación de la respuesta inmune del receptor. El complejo mayor de histocompatibilidad CMH es una familia de genes que incluye al grupo HLA (human leucocytic antigen). Está localizado en el brazo corto del cromosoma 6 y es responsable de la respuesta inmune de rechazo. Hay dos clases de antígenos HLA: a) HLA de clase I (A, B y C), que se expresan en la superficie de casi todas las células nucleadas y son la principal diana de los linfocitos T citotóxicos. b) HLA de clase II (HLA DP, DQ y DR), que se expresan sólo en las células presentadoras de antígeno y en células endoteliales activadas, que pueden actuar como presentadoras de antígeno y que tienen capacidad para activar a los linfocitos T CD4+ o colaboradores12.

Entre los efectos secundarios de los fármacos, está el riesgo aumentado de infecciones, tumores malignos, retraso del crecimiento, nefrotoxicidad, etc. Por ello, es necesario que los niños trasplantados, y por tanto con tratamiento inmunosupresor, consulten pronto con el pediatra ante la presencia de síntomas que son banales en niños sanos14 (figura 5).

Igualmente, deben saber que no deben tomar ninguna otra medicación sin consultar al pediatra, ya que puede interferir con algunos de los niveles de estos fármacos inmunosupresores.

Con respecto a la vacunación, un niño trasplantado, debido al tratamiento inmunosupresor, puede haber perdido parte de los anticuerpos protectores proporcionados por las vacunas anteriores al trasplante. Además, la respuesta a las vacunas posteriores puede ser menos potente. Por ello, las recomendaciones generales en niños correctamente vacunados para la edad antes del trasplante son (figura 6):

a) No administrar las vacunas vivas (varicela, sarampión, rubeola y parotiditis)

b) Las vacunas inactivadas pueden ponerse todas cuando estén indicadas, en general, a partir de los 6 meses post- trasplante

c) En el caso de la vacuna de la gripe, se puede poner antes, a los tres meses, si coincide con la temporada gripal y, después, todos los años.

d) Se debe poner una dosis de refuerzo con vacunas de polio, Tdpa, neumococo (con pauta secuencial, primero Prevenar 13 y al menos dos meses después, una vacuna de polisacáridos 23v), meningococos ACWY y B (dos dosis en este último caso, si no se había vacunado antes) y virus del papiloma humano (dos dosis)

e) Hay que valorar hacer serologías de forma periódica para valorar nuevas dosis en casos necesarios. Especialmente en el caso de la vacuna de hepatitis A y B.

f) Es necesario también revisar las vacunaciones de los contactos habituales (familiares y cuidadores) y asegurarse de que todos reciban la vacuna antigripal anual y de que estén al día con las demás vacunas, especialmente frente a la varicela y el sarampión.

En relación con la vacuna para COVID, los niños entre 6 y 59 meses trasplantados sin vacunar, y que no han pasado la enfermedad previamente, recibirán tres dosis de vacuna con una pauta de 0-3-8 semanas. La 4ª dosis se pondrá al menos tres meses después, excepto en los casos que estén a punto de recibir o aumentar la intensidad de un tratamiento inmunosupresor, en los que, por tanto, se obtendría una mejor respuesta si se vacunaran antes de comenzar el tratamiento.

Se recomienda la administración conjunta de las vacunas frente a COVID-19 y gripe. Además, se podrán administrar también conjuntamente con otras vacunas16

Otro tema importante para muchos niños y sus familias son las mascotas. Los pacientes trasplantados pueden tener animales. Los primeros tres meses debe evitarse el contacto directo. Deben evitarse algunas especies de animales que son más frecuentes que trasmitan algunas enfermedades (figura 7). Los animales con los que conviva el niño deberán estar vacunados y anualmente habrá que llevarlos al veterinario para pasar una revisión. Además, debemos recomendar una buena higiene de manos17.

También tenemos que explicar que los inmunosupresores aumentan el riesgo de cáncer de piel. Por eso es importante, y más en nuestra Comunidad, que aconsejemos la mayor protección solar posible, con cremas con factor de protección mayor de 50, gorras, etc., además de evitar la exposición solar directa durante periodos prolongados.

Tras el trasplante, no existe un límite exacto para asistir al colegio. En algunos casos, los padres pueden solicitar la escolarización domiciliaria, si el pediatra que hace el seguimiento del trasplante lo considera necesario. Teniendo en cuenta que el hecho de acudir a la escuela es un mecanismo de socialización y normalización muy importante para los niños, debemos animar a los padres a que la duración de la escolarización domiciliaria sea lo menor posible.

Se debe recomendar incluir el ejercicio en la rutina diaria, de forma progresiva; evitar el deporte de contacto los primeros seis meses y las piscinas públicas, ríos, lagos y playa, también los primeros seis meses.

Los lugares cerrados, y con mucha gente, así como el aire acondicionado fuerte, también deben evitarse.

Los tatuajes y piercing deben siempre consultarse con el pediatra previamente, porque tienen un riesgo de infección en pacientes inmunodeprimidos.

Los pediatras debemos conocer y manejar las guías para padres con información relativa al trasplante para proporcionarla a las familias cuando sea necesario17-20 (figura 8).

Trasplante renal

Actualmente, es el trasplante de órgano sólido más frecuente, tanto en adultos como en niños.

Las causas más habituales de enfermedad renal terminal en la infancia son las displasias e hipoplasias, seguidas de la uropatía obstructiva y de las glomerulonefritis.

Existen algunas enfermedades que pueden recidivar en el injerto y conducir al fracaso del mismo; algunas con mucha frecuencia, como la oxalosis y la gloméruloesclerosis focal y segmentaria; en otras, las recidivas son más variables, como el síndrome hemolítico urémico2 .

Aunque no es un tratamiento definitivo, el trasplante consigue mantener a los niños con una buena calidad de vida y un crecimiento y desarrollo aceptables durante muchos años. La supervivencia del injerto supera los 3 años en el 98 %, y el 93 % de los niños receptores alcanza los 20 años.

El trasplante pre-diálisis mejora la supervivencia del injerto y del paciente, y se relaciona con menor tasas de rechazo. Por eso, conviene hacer el estudio completo para su inclusión en lista de espera cuando el filtrado glomerular desciende de 30 ml/min/1,73 m2. Al mismo tiempo, se puede ir estudiando a los potenciales donantes vivos.

Los criterios para indicar un trasplante renal en niños se han ampliado con el tiempo, al comprobar que la mortalidad relacionada con el trasplante es menor que la que ocurre en diálisis.

La edad es un factor que influye en el éxito del trasplante. Los menores de dos años tienen peor supervivencia. Los adolescentes son otro grupo de riesgo, en relación a la falta de cumplimiento terapéutico.

La supervivencia del injerto procedente de donantes en asistolia, en adultos, es similar a los de donantes con muerte cerebral. Sin embargo, en niños no hay estudios suficientes, por lo que en la edad pediátrica, el uso de donantes en asistolia sigue siendo excepcional21.

De todos, el trasplante de donante vivo tiene mejores resultados a largo plazo; la supervivencia del primer injerto con donante vivo a los 5 y 10 años es del 94 % y del 89 % respectivamente.

Para que se acepte un donante vivo hay que hacer estudio no solo de compatibilidad, sino también de función renal y estado de salud general del potencial donante; pues el objetivo es mejorar significativamente el pronóstico de supervivencia y rehabilitación del receptor, con un perjuicio mínimo o nulo para el donante12.

El tratamiento con fármacos inmunosupresores es necesario para evitar el rechazo, a menos que sea entre gemelos idénticos, como ocurrió en el primer trasplante realizado por el Dr. Murray1.

El rechazo es una de las complicaciones más frecuentes, junto con las infecciones virales facilitadas por la propia inmunosupresión. El objetivo es lograr un equilibrio con la mínima inmunosupresión posible que permita la tolerancia del órgano donado.

Aunque tradicionalmente, se exigía la compatibilidad de grupo sanguíneo donante y receptor, hoy es posible el trasplante ABO-incompatible (ABO-i) y el trasplante en pacientes hiper-inmunizados utilizando protocolos inmunosupresores específicos.

En relación a la cirugía de trasplante en los niños, la ubicación habitual es heterotópica, en fosa ilíaca (preferentemente derecha) y extraperitoneal. Los vasos del injerto se anastomosan en niños mayores a vasos ilíacos externos y, en niños pequeños, a vasos ilíacos comunes, y en los receptores de menor peso y talla, a arteria aorta y vena cava, respectivamente.

La nefrectomía de los riñones propios no suele ser necesaria, excepto en algunos casos (proteinuria masiva, pielonefritis recurrentes, hipertensión arterial de difícil control, falta de espacio en poliquistosis, poliuria masiva, nefrolitiasis con riesgo elevado de infección, riesgo aumentado de tumor renal en los riñones nativos…)12.

Se denomina isquemia fría (el órgano se preserva en frío) al periodo que transcurre desde el inicio de la perfusión pre-extracción del órgano hasta que finaliza la anastomosis vascular y se revasculariza el injerto. Se recomienda que sea menor de 24 horas, ya que condiciona la supervivencia del injerto.

Se denomina isquemia caliente al tiempo entre el fallo circulatorio del donante y el inicio de la perfusión pre-extracción del órgano. En el caso del donante fallecido en muerte encefálica, este tiempo es de 0 minutos. En caso de donante vivo, si la nefrectomía es por laparotomía abierta, suele ser menor de 1 minuto y cuándo se hace por laparoscopia menor de 5 minutos2.

Trasplante cardiaco

El trasplante cardíaco es el único tratamiento de la insuficiencia cardíaca terminal en niños, cuando el resto fracasa. Aunque su duración es limitada, permite llevar al niño y a su familia una vida normalizada (acudir al colegio, realizar actividades extraescolares, jugar, viajar…).

El pronóstico ha mejorado en los últimos años gracias a los avances en la terapia inmunosupresora, al igual que en el trasplante renal, y a los mecanismos técnicos de asistencia ventricular. Sin embargo, la escasez de donantes junto con la dificultad del manejo de pacientes con cardiopatías congénitas complejas, le confieren unas características particulares.

El primer trasplante cardiaco a un menor, se hizo en España en 1984, y los primeros datos de forma global se recogieron en 1998. En 2015 se publicó el I Registro Español de trasplante cardiaco en niños22.

Las causas que con más frecuencia conducen al trasplante cardiaco en niños menores de un año son las cardiopatías congénitas (58 %) con la hipoplasia de ventrículo izquierdo a la cabeza y, en niños mayores, las miocardiopatías (60 %).

En España, se trasplantan una media de 20 niños al año, de los que sólo cuatro suelen ser menores de un año. Existen seis hospitales que trasplantan corazón a niños pequeños: Hospital La Paz (Madrid), Hospital Gregorio Marañón (Madrid), Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona), Hospital La Fe (Valencia), Hospital Reina Sofía (Córdoba) y Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña (CHUAC).

Existen dos condiciones para que un corazón se pueda trasplantar, que sea de grupo sanguíneo compatible, pues de lo contrario se forman isoaglutininas que producen rechazo, igual que en las trasfusiones, y que el peso del niño del donante no supere 2,5 veces el del receptor. Recientemente, dada la dificultad de encontrar donantes, sobre todo niños menores de un año, y debido a que hasta los seis meses – un año existe una ventana inmunológica por la que no se forman isohemaglutininas que puedan lesionar el órgano (o se forman en muy pequeña cantidad), se ha comenzado a hacer trasplante de grupo sanguíneo incompatible, siguiendo el camino iniciado por la Dra. Lori West (Canadá) con lo que se aumenta la posibilidad de trasplante en los más pequeños disminuyendo su permanencia en lista de espera y por tanto su mortalidad23.

Con estos pacientes hay que tener en cuenta toda la vida, que no se les puede poner hemoderivados incompatibles con su nuevo corazón, porque se produciría una situación gravísima de incompatibilidad, por eso es necesario poner flashes de advertencia en la historia clínica del niño, y que lleve siempre con él un carnet con los hemo-derivados que puede recibir. Ante una situación de urgencia, si el niño no lleva carnet y se desconoce el grupo de su nuevo corazón, son seguros, en cualquier caso: el concentrado de hematíes grupo 0, plasma AB y las plaquetas AB o lavadas24

Este tipo de trasplante ABO incompatible ha demostrado ser tan útil, que desde febrero de 2018 la ONT ha cambiado el orden de prioridad en la lista de espera para estos más pequeños: 1. Grado de urgencia 2. Grupo sanguíneo.

Actualmente no hay edad límite para realizar un trasplante ABO incompatible. Se hace con más frecuencia en menores de un año, porque es más difícil encontrar donantes, pero se puede hacer a cualquier edad y con cualquier peso, siempre que los títulos de isoaglutininas sean inferiores o iguales a 1:84.

También, recientemente, ante la escasez de donantes se ha consolidado el programa de trasplante cardíaco de donante en asistolia. Son 52 los trasplantes efectuados desde enero de 2020 (nueve pediátricos)25.

Trasplante hepático

El primer trasplante de hígado con éxito, se realizó en 1968. Desde entonces, los avances han sido importantes. La tasa de supervivencia a cinco años para el trasplante de hígado se estima en el 80 % en adultos y en el 90 % en niños y se acompaña de una buena calidad de vida26.

El hígado es el único órgano solido con capacidad regenerativa. Las causas de trasplante hepático en niños son fundamentalmente tres: enfermedad colestásica detectada en las primeras semanas o meses de vida, fallo hepático agudo de distintas etiologías y los errores innatos del metabolismo cuyo comienzo generalmente se produce en los primeros meses de vida.

Un 40 % de los niños que requieren un trasplante hepático son menores de dos años de edad27.

El trasplante hepático se realiza tras reconocer la progresión de una enfermedad y la imposibilidad de otros tratamientos eficaces. El diagnóstico correcto de la causa de la hepatopatía, el conocimiento de su riesgo de muerte estadístico en distintos plazos de tiempo y de los datos clínicos asociados al pronóstico, permite establecer el momento adecuado para indicar la realización del trasplante.

La técnica de trasplante con injerto entero requiere que el donante tenga similar edad y limita mucho encontrar donante. Desde 1985 se practica una técnica alternativa que permite, mediante la reducción del injerto, adecuar el tamaño al del receptor de donantes que le superan hasta seis veces su peso28,29.

En relación a la enfermedad colestática, el 40 % de los trasplantes hepáticos realizados en niños en todos los países, se deben a la atresia biliar extrahepática que ocurre en 1 por cada 8.000 a 10.000 recién nacidos; es de causa desconocida, se inicia en el período perinatal y progresa rápidamente, produciendo fibrosis. Aunque el niño presenta ictericia y acolia en las primeras semanas de vida, su buen estado general retrasa el diagnóstico hasta el primer o segundo mes.

Otras enfermedades en las que está indicado el trasplante en niños son la enfermedad de Alagille, la colestasis intrahepática familiar progresiva, el déficit de alfa1 antitripsina, la tirosinemia tipo I y la enfermedad de Wilson.

La gravedad pre-trasplante es uno de los pocos factores predictivos negativos en la supervivencia (necesidad de cuidados intensivos).

Actualmente existen muy pocas contraindicaciones en el receptor para trasplante: enfermedad infecciosa grave no controlada, infección sintomática por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasia extrahepática y afectación neurológica significativa irreversible.

Últimamente, se han incluido como indicación para trasplante, a los enfermos de los trastornos del ciclo de la urea (enfermedades producidas por errores congénitos del metabolismo que causan la deficiencia de enzimas necesarias para convertir el nitrógeno del amoníaco en urea), cuando las medidas dietéticas y los fármacos son insuficientes29.

Los niños con trasplante hepático también requieren medicación inmunosupresora que, también, es variable en función de los casos.

Existen publicadas guías para padres de niños necesitan trasplante hepático, en las que se les explica en qué consiste el trasplante hepático y que les podemos proporcionar. También existe en España la Asociación de Niños y Niñas con Trasplante Hepático (ANINATH) que ofrece apoyo a las familias30.

Para terminar, todos los pediatras tenemos la obligación ética de hacer una política proactiva en cuanto a la donación de órganos; para eso debemos estar convencidos de su importancia. Es necesario que manejemos los conocimientos básicos y la terminología del trasplante para poder acompañar a las familias de nuestros pacientes, así como los recursos informativos para padres, dónde les podemos remitir.

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