Cristina Batista González, Carmen Luz Pérez Marrero, Mónica Rivero Falero, Lorenzo Martín Fumero, Náyade Izquierdo Reyes, Víctor Manuel García Nieto.
Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

Resumen

La infección por citomegalovirus tiene una alta prevalencia a nivel mundial. Generalmente, los cuadros clínicos más graves y con mayor morbilidad a largo plazo ocurren cuando la infección es congénita. A continuación, se expone una serie de cinco casos de infección por citomegalovirus que se han presentado en nuestro hospital durante los últimos diez años. De los cinco casos, dos infecciones son adquiridas y tres congénitas. Han recibido tratamiento tres pacientes del total (dos por infección congénita y uno por infección adquirida). De momento, ningún paciente presenta hipoacusia severa, aunque en algunos casos sí existe una alteración en los potenciales auditivos realizados y se encuentran aún en seguimiento.

Palabras clave: citomegalovirus, infección, neonatos

 Cytomegalovirus infection in neonates. Report of five cases

Abstract

Cytomegalovirus infection has a high prevalence worldwide. Generally, congenital cytomegalovirus infection causes the most serious clinical features and the worst long-term sequelaes. The following is a reported series of five cases of cytomegalovirus infection that had previously occurred in our hospital in the last ten years. Two of them are postnatal cytomegalovirus infections and three congenital cytomegalovirus infections. Three patients have received treatment (in two cases for congenital infection and the other one in case of postnatal infection). Nowadays, no patient in our hospital has severe hearing loss, although in some cases the auditory evoked potentials are unclear and these patients are still under follow-up.

Key words: cytomegalovirus, infection, neonates

Introducción

La infección por citomegalovirus (CMV) tiene una alta prevalencia a nivel mundial. Se considera la infección viral más frecuente en la embarazada, el feto y el recién nacido^1,2. La infección en la embarazada puede tener lugar tras una primoinfección, por reinfección o por reactivación, especialmente en los lugares con alta prevalencia de gestantes CMV-positivas¹. La infección del feto o del recién nacido tendrá lugar de manera prenatal por transmisión vertical, en el canal del parto o de manera postnatal (a través de la lactancia materna, transfusión de hemoderivados o contacto con fluidos biológicos de personas infectadas). Es generalmente la infección congénita la que conlleva un mayor porcentaje de complicaciones y consecuencias a largo plazo, siendo una de las principales causas de retraso psicomotor y sordera neurosensorial. En cambio, la infección postnatal en recién nacidos a término inmunocompetentes habitualmente es poco sintomática^3,4.

Casos clínicos

Caso clínico 1

Recién nacida a término (39 semanas + 5 días), fruto de la primera gestación de una madre de 28 años de edad sin antecedentes de interés. En la semana 19 de la gestación se diagnostica una primoinfección materna por CMV (diagnóstico serológico) y se realiza, posteriormente, una amniocentesis para el análisis del líquido amniótico, en el que la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para CMV resulta negativa. En el curso de la gestación todos los controles ecográficos son normales. Parto eutócico. Al nacimiento, presenta un peso de 3665 gramos (percentil 86). Se realizan distintas pruebas complementarias entre las que destaca: serología frente a CMV (IgM negativa e IgG positiva), cultivo de orina para CMV positivo, PCR para CMV en líquido cefalorraquídeo (LCR) negativa, ecografía cerebral y cardíaca y fondo de ojo sin hallazgos patológicos. Ante la sospecha diagnóstica de infección por CMV congénita, se inicia tratamiento con ganciclovir endovenoso durante 21 días, permaneciendo asintomática en todo momento, con controles hematológicos normales. Al año de vida, en los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC) se observa hipoacusia de conducción bilateral leve. En los controles posteriores no se objetivan alteraciones. El desarrollo psicomotor es adecuado.

 Caso clínico 2

Recién nacida a término (38 semanas) con crecimiento intrauterino restringido (CIR) tipo I. Es fruto de la primera gestación de una madre de 31 años de edad fumadora, sin otros antecedentes de interés. En el primer trimestre de la gestación se diagnostica de primoinfección materna por CMV (diagnóstico serológico) y se realiza, posteriormente, una amniocentesis, resultando la PCR para CMV en líquido amniótico positiva. La madre recibe tratamiento con valganciclovir durante la gestación que transcurre sin incidencias. En el curso del embarazo los controles ecográficos y la resonancia magnética fetal resultan normales. Parto eutócico. Al nacimiento, presenta un peso de 2360 gramos (percentil 5). Entre las pruebas complementarias realizadas destaca: cultivo de orina para CMV positivo, PCR para CMV en LCR positiva, cuantificación de CMV en sangre negativa, ecografía cerebral y fondo de ojo normales. Ante el diagnóstico de infección congénita por CMV asintomática y sin afectación sistémica, no se inicia tratamiento. Al año de vida, los potenciales evocados visuales (PEV) resultan normales. Los PEATC muestran una leve alteración en probable relación con el proceso de maduración cerebral. A los dos años, en los PEATC se observa una “discreta” hipoacusia neurosensorial coclear bilateral con un componente de conducción asociado en el oído derecho, sin objetivarse afectación clínica en este momento. Actualmente, la paciente tiene 30 meses de edad y continúa en seguimiento con un desarrollo psicomotor adecuado.

Caso clínico 3

Recién nacido pretérmino (29 semanas + 2 días), CIR tipo V. Es fruto de la cuarta gestación (dos éxitus fetales previos en la semana 29 y 31 respectivamente) de una madre de 31 años de edad con enfermedad hipertensiva previa al embarazo y trombofilia (déficit de proteína S y factor VIII) que estaba en tratamiento con heparina de bajo peso molecular. En los controles ecográficos durante el embarazo se diagnostica de insuficiencia placentaria y CIR tipo V con ecografía doppler de la arteria uterina patológica. Parto mediante cesárea. Al nacimiento presenta un peso de 750 gramos (< percentil 5). Durante su ingreso presenta diversas morbilidades relacionadas con la prematuridad (membrana hialina, apneas, hemorragia intraventricular, hipoglucemia, anemia e ictericia) para lo que recibe el tratamiento indicado. El día 26 de vida presenta deterioro del estado general, con hipertransaminasemia, colestasis y plaquetopenia. Ante la sospecha de sepsis nosocomial, se realizan diversas pruebas complementarias. Se descarta infección bacteriana o fúngica y destacan los siguientes hallazgos: PCR para CMV en orina positiva, cultivo de orina para CMV negativo, serología frente a CMV (IgM e IgG positivas), PCR para CMV en leche materna positiva y PCR para CMV en la gota de sangre seca en papel de filtro negativa. Ante el diagnóstico de infección adquirida por CMV se inicia tratamiento con ganciclovir endovenoso durante cuatro semanas, presentando como complicación un aumento transitorio de las transaminasas. Posteriormente, evoluciona favorablemente, con mejoría clínica y analítica, siendo la PCR para CMV en orina negativa. En las ecografías cerebrales se objetiva hemorragia intraventricular grado III bilateral y ventriculomegalia, que se confirma en la resonancia magnética (RM) cerebral, sin objetivarse lesiones sugestivas de calcificaciones (figuras 1 y 2). En la inspección del fondo de ojo se observa retinopatía de la prematuridad y PEV normales. No supera la prueba de las otoemisiones acústicas y en los PEATC se objetiva alteración y mala configuración de las ondas, en probable relación con inmadurez cerebral. Al año de vida, en la RM cerebral de control se observaron los hallazgos ya descritos, los PEV resultaron normales y los PEATC mostraron una hipoacusia neurosensorial coclear bilateral leve, sin ninguna otra clínica asociada y una exploración neurológica normal en ese momento. A los dos años de vida, presenta un desarrollo psicomotor adecuado a la edad.

Figura 1. Corte longitudinal coronal de la RM cerebral del paciente del caso clínico 3. Se observa a ambos lados de los atrios ventriculares  unas áreas nodulares puntiformes e hipointensas, correspondientes con áreas de sangrado

Figura 1. Corte longitudinal coronal de la RM cerebral del paciente del caso clínico 3. Se observa a ambos lados de los atrios ventriculares unas áreas nodulares puntiformes e hipointensas, correspondientes con áreas de sangrado

Figura 2. Corte transversal de la RM cerebral del paciente del caso clínico 3. Se observa ventriculomegalia localizada en las astas occipitales de ambos ventrículos laterales en relación con una hemorragia intraventricular grado III, con pérdida de volumen de la sustancia blanca adyacente

Figura 2. Corte transversal de la RM cerebral del paciente del caso clínico 3. Se observa ventriculomegalia localizada en las astas occipitales de ambos ventrículos laterales en relación con una hemorragia intraventricular grado III, con pérdida de volumen de la sustancia blanca adyacente

Caso clínico 4

Recién nacida pretérmino (28 semanas + 1 día), fruto de la tercera gestación (dos abortos previos en la semana 20 y 23 respectivamente) de una madre de 30 años de edad. Gestación lograda mediante fecundación in vitro, con controles ecográficos normales. Parto mediante cesárea. Al nacimiento presenta un peso de 1250 gramos (percentil 85). Durante su ingreso asocia morbilidades relacionadas con la prematuridad (membrana hialina, apneas, hemorragia intraventricular, hiperglucemia e ictericia) para lo que recibe el tratamiento indicado. A los 55 días de vida, se objetiva colestasis sin hipertransaminasemia en un control analítico rutinario, por lo que se solicitan estudios en los que destacan: PCR para CMV en orina positiva, PCR para CMV en leche materna positiva y PCR en la gota de sangre seca en papel de filtro negativa. Ante el diagnóstico de infección adquirida por CMV y la ausencia de clínica sistémica grave, se decide no iniciar tratamiento antiviral. Posteriormente, ante la persistencia de los datos analíticos de colestasis se inicia tratamiento con ácido ursodesoxicólico. Evoluciona favorablemente, con normalización de los valores de bilirrubina. En las ecografías cerebrales se objetiva una hemorragia intraventricular izquierda de grado I, que se confirma en la RM cerebral, sin apreciarse lesiones sugestivas de calcificaciones. Tanto la inspección del fondo de ojo como los PEV resultan normales. Supera las otoemisiones acústicas y en los PEATC se objetiva una discreta alteración en la configuración de las ondas en el oído izquierdo, en probable relación con dismaduración cerebral, sin poder descartar organicidad. A los cuatro meses de vida presenta un desarrollo psicomotor adecuado a la edad y normalidad en los controles analíticos. Actualmente, la paciente tiene seis meses de vida y continúa en seguimiento.

Caso clínico 5

Recién nacida pretérmino (36 semanas), fruto de la cuarta gestación (dos abortos previos) de una madre de 20 años de edad con hipotiroidismo gestacional en tratamiento con levotiroxina. Gestación controlada y fisiológica, con controles ecográficos normales y resultado del exudado vaginorrectal desconocido sin antibioterapia intraparto. Al nacimiento presenta un peso de 2230 gramos (percentil 23) y es dada de alta a las 60 horas de vida con un control analítico y exploración física normales. A los 18 días de vida ingresa por estatus convulsivo y parada respiratoria. Se realizan diversas pruebas complementarias, diagnosticándose de meningitis por Listeria monocytogenes (PCR para Listeria en LCR positiva) y se inicia tratamiento antibiótico. Asimismo, destaca: PCR para CMV en orina positiva, PCR para CMV en LCR negativa y PCR en la gota de sangre seca en papel de filtro positiva, diagnosticándose de infección congénita por CMV. Se decide iniciar tratamiento con ganciclovir endovenoso durante tres semanas, sin aparición de complicaciones derivadas de éste. En la RM cerebral se objetivan datos compatibles con meningo-ventriculitis piógena asociada a trombosis parcial de los senos longitudinal superior y recto, sin visualizarse lesiones sugestivas de calcificaciones, motivo por el que se inicia anticoagulación con enoxaparina. Evoluciona favorablemente, lograndose el control de las crisis convulsivas, con mejoría clínica y analítica, así como la negativización de la PCR para CMV en orina y para Listeria en LCR. Los PEV resultan normales y en los PEATC se observa mala configuración de las ondas, pero con valores dentro de los límites de la normalidad. A los tres meses de vida se realiza RM cerebral de control donde se objetiva hidrocefalia no comunicante por estenosis del acueducto de Silvio sin datos de hipertensión intracraneal, por lo que se realiza intervención quirúrgica para colocación de una válvula de derivación ventriculoperitoneal que transcurre sin incidencias. A los cuatro meses de vida presenta afectación del desarrollo psicomotor. Así, no logra el sostén cefálico, presenta limitación de la mirada hacia arriba, la actividad espontánea está disminuida, el tono muscular aumentado a la movilización pasiva e hiperreflexia sin clonus. Actualmente, la paciente tiene 10 meses de edad y continúa en seguimiento.

Discusión

El CMV es la causa de infección congénita más frecuente en los países desarrollados. Su prevalencia en Europa oscila entre un 0.3 y un 0.6%¹. Es habitual que la infección congénita se produzca tras una primoinfección materna, que tiene lugar entre el 1 y el 4% de las gestantes, siendo en este caso la probabilidad de infección fetal del 40%¹. De estos, un 10% presenta sintomatología al nacimiento y será aproximadamente la mitad de ellos los que desarrollen secuelas permanentes^1,3, especialmente, sordera y retraso psicomotor. De los asintomáticos al nacimiento, un 13% desarrollarán secuelas posteriores¹.

El diagnóstico de la primoinfección materna es serológico. En el feto se realiza la PCR para CMV en líquido amniótico mediante amniocentesis, tras la semana 21; en el recién nacido: son de elección el cultivo del virus en shell vial o la identificación del genoma viral mediante PCR en orina en una muestra recogida las dos primeras semanas de vida. Es posible la realización de un diagnóstico retrospectivo mediante PCR para CMV en gota de sangre seca del papel de filtro (Guthrie card) que se emplea para la realización del cribado metabólico. Otras pruebas diagnósticas son la PCR para CMV en LCR y la serología.

El tratamiento se realiza con ganciclovir endovenoso durante seis semanas o su profármaco, el valganciclovir oral⁵. Las indicaciones de tratamiento son concretas: afectación neurológica grave y afectación órgano específica, especialmente, si hay daño multisistémico. En los casos con sintomatología leve el tratamiento es controvertido, aunque los expertos recomiendan iniciar el tratamiento³, ya que el riesgo neurológico parece similar al de los niños con afectación neurológica inicial^1,3. El tratamiento tiene como principal objetivo mejorar o impedir el desarrollo de hipoacusia neurosensorial, pues no existe evidencia de mejoría sobre el pronóstico neurológico^1,5.

Con respecto a la infección adquirida o postnatal por CMV, la transmisión a través de la leche materna es la principal fuente de infección, ya que existe una alta proporción de mujeres CMV-positivas que excretan el virus en la leche^2,4. Generalmente, la infección en recién nacidos a término es poco sintomática, ya que suele estar causada por una reactivación del virus en la madre y, por consiguiente, el niño nace con anticuerpos protectores. Sin embargo, en prematuros puede ocasionar patología grave (hepatitis, neutropenia, trombocitopenia, sepsis, neumonitis o enteritis) ya que suelen tener títulos de anticuerpos maternos menores. Es por ello que se valora en los pacientes nacidos pretérmino la congelación de la leche materna, ya que disminuye el riesgo de transmisión de CMV ^2,4,6.

El diagnóstico en este caso se basa en la detección del virus en orina coincidiendo con el inicio de la clínica.

La infección adquirida o postnatal suele resolverse espontáneamente, por lo que se reservará el tratamiento antiviral para los casos graves⁴. Además, a diferencia de la infección congénita, no parece asociarse a sordera ni a alteraciones en el neurodesarrollo a largo plazo^3,4.

Entre los casos expuestos de infección por CMV tratados en nuestro hospital hemos observado una distinta afectación clínica y manejo, en función de la severidad clínica en cada momento. Del total de pacientes afectos, tres corresponden a infecciones congénitas y dos, a infecciones adquiridas. Recibieron tratamiento antiviral específico tres de los pacientes: dos por infección congénita y uno por infección postnatal. De momento, ningún paciente presenta hipoacusia severa, aunque en algunos de ellos existe una alteración en los potenciales auditivos realizados y se encuentran aún en seguimiento.

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