Víctor Pérez Candela *, Cristina Pérez Bello **
Radiólogo pediátrico. *Clínica San Roque. Las Palmas de Gran Canaria
Graduada en Enfermería. **Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria
Resumen
La aspiración de cuerpos extraños alojados en la vía aérea es una urgencia relativamente frecuente y una causa de morbilidad y mortalidad especialmente en los niños preescolares. Aunque la aspiración de un cuerpo extraño puede causar una obstrucción aguda y la muerte, frecuentemente los síntomas son ligeros e inespecíficos, por lo que puede retrasarse el diagnóstico correcto, particularmente en la población pediátrica. El retraso en el diagnóstico aumenta la probabilidad de complicaciones, por lo que el diagnóstico precoz junto con la extracción del cuerpo extraño de la vía aérea es fundamental para el manejo adecuado del niño. Para detectar los cuerpos extraños tanto radio-opacos como los no radio-opacos en la vía aérea superior o inferior, la imagen juega un papel fundamental para su evaluación diagnóstica y su seguimiento. En este artículo discutimos las modalidades de imagen y técnicas para evaluar los cuerpos extraños alojados en la vía aérea y su manejo.
Palabras clave: Cuerpos extraños radioopacos, cuerpos extraños no radio-opacos, vía aérea superior, vía aérea inferior, aspiración
Abstract
Tracheobronquial foreign-body aspiration is a relatively frequent pediatric emergency and a cause of morbility and mortality especially in preschool children. Although foreign-body aspiration may cause sudden airway obstruction and subsequent death, quite often symptoms are mild and nonspecific; therefore, the correct diagnosed may be delayed particularly in the pediatric population. A delay in diagnosis increased the rate of complications; therefore an early and accurate diagnosis combined with intervention through foreign-body retrieval is critical for proper patient management. For evaluation of both radiopaque and non-radiopaque airway foreign-bodies in pediatric patients, imaging plays an important role in initial detection and follow-up evaluation. In this article we discuss the currently available imaging modalities and techniques for evaluating tracheobronchial foreign bodies in infants and children. Imaging findings of various tracheobronchial foreign bodies aspiration and management is included
Keywords: Foreign bodies radiopaques, foreign bodies non-radiopaques, upper airway, lower airway, aspiration
Introducción
El mecanismo de entrada de los cuerpos extraños (CE) en los niños son la aspiración, la ingestión, la inserción y el trauma penetrante o iatrogénico. Cuando se presencia el episodio, el diagnóstico y manejo habitualmente no crea problemas, sin embargo un CE no conocido puede estar presente después de un evento oculto con síntomas que simulan otras condiciones. Este artículo revisa los hallazgos de imagen de los CE alojados en las vías aéreas1.
La aspiración de CE en las vías aéreas permanece como una causa frecuente y seria de problemas respiratorias en niños especialmente en menores de tres años. Los síntomas clásicos incluyen tos, sofocación, cianosis y comienzo brusco de sibilancias. Las sibilancias en ausencia de enfermedad pulmonar conocida como asma, especialmente si es unilateral hay que considerarla como indicativa de CE hasta que se demuestre lo contrario. El índice de sospecha de CE debe ser alto cuando un episodio de tos repentina o infección pulmonar crónica se describe en la historia clínica2.
El diagnóstico y manejo de la aspiración de CE en el momento adecuado es muy importante. El diagnóstico se hace correctamente en las primeras 24 horas de la aspiración solamente en el 59% de los casos. Un CE en la vía aérea requiere su rápida extracción, porque un fallo en el diagnóstico o retraso en el mismo puede producir complicaciones respiratorias que van desde las sibilancias más o menos recurrentes a la obstrucción de la vía aérea o absceso pulmonar2.
Aunque la mayoría de los niños con aspiración de CE tienen una recuperación completa después de la extracción del mismo, algunos niños (especialmente en los casos de retraso en el diagnóstico) pueden tener un curso complicado de recuperación asociado a persistencia de síntomas respiratorios tales como tos y sibilancias o una estancia prolongada en el hospital.
El CE retenido o no diagnosticado puede causar efectos mecánicos locales y reacción química y puede llevar a complicaciones serias tales como infección pulmonar crónica, bronquiectasias, asma, atelectasia y absceso pulmonar, la mayoría de los cuales están relacionados con el proceso inflamatorio iniciado por el CE3.
Los niños pequeños están predispuestos a la aspiración de CE por tres razones principales: 1) Tienen tendencia a explorar colocando objetos en su boca, 2) son incapaces de masticar adecuadamente ciertos alimentos, debido a su falta de molares para triturar el alimento en partes pequeñas y 3) tienen un mecanismo de coordinación de la deglución inmaduro1 siendo propensos a la aspiración de CE mientras comen, lloran o juegan4.
La obstrucción aguda de la vía aérea es mucho más común en lactantes y niños que en adultos debido a sus características anatómicas y fisiológicas. Factores anatómicos que predisponen a los niños a un compromiso de la vía aérea incluyen la orientación de su laringe, el calibre más estrecho de su tráquea y la debilidad de sus músculos intercostales5.
La laringe pediátrica está localizada más anteriormente y superior, a nivel de C3-C4, comparada con la laringe del adulto a nivel de C5-C6. El cartílago cricoides es la parte más estrecha de la vía aérea pediátrica, en el adulto es la glotis.
En los niños el cono elástico (membrana elástica que se extiende entre el cartílago cricoides y los ligamentos vocales, aproximadamente 1 cm por debajo de la glotis) es, particularmente, susceptible al edema porque pierde la fijaciones mucosas. Las cuerdas vocales están anguladas más anteriormente y la epiglotis es más ancha y larga y la lengua más larga, lo que supone una mayor dificultad a los niños para que el aire pase las áreas de obstrucción o estenosis. Los niños tienen también además de unos músculos intercostales más débiles así como el diafragma y una menor reserva cardiopulmonar, haciendo más difícil compensar la obstrucción al flujo aéreo5.
Localización y síntomas
Vía aérea superior
El CE aspirado puede alojarse en cualquier lugar a lo largo de la vía aérea superior que está situada por encima de la entrada torácica. Los CE nasales tienen a localizarse en el suelo de la fosa nasal por debajo de los cornetes inferiores o en la fosa nasal anterior al cornete medio. El paciente se presenta con mal olor unilateral, descarga de moco mal oliente. Aproximadamente el 3% de los CE se alojan en la laringe y son grandes, de forma irregular o puntiagudos, incluso penetrantes. Producen síntomas que son abruptos y severos con un episodio agudo en el 90% de los casos. Los signos y síntomas de los CE alojados en la región supra glótica son tos, disnea, salivación y cambios en la voz. Cuando están en la laringe hay estridor, tos, cambios en la voz y dificultad severa en la respiración. Cuando están en la tráquea extra torácica, estridor inspiratorio y roncus espiratorios1.
Los niños tienen unas amígdalas más prominentes que los adultos. El tamaño de las amígdalas palatinas y faríngeas (adenoides) varía con la edad. Después de los tres meses de edad, las amígdalas se hacen progresivamente más grandes y alcanzan el máximo de tamaño a los 2-10 años. Las adenoides se ven mejor en la placa lateral con la boca cerrada, en inspiración profunda sin deglutir. La hipertrofia de adenoides puede favorecer la retención de cuerpos extraños en las fosas nasales5 (figuras 1 y 2).
Vía aérea inferior
La mayoría de los CE aspirados (75%) en la vía aérea inferior se alojan debajo de la entrada torácica, más frecuentemente en los bronquios, especialmente en el derecho que es más largo que el izquierdo y alineado directamente con la tráquea en los pacientes en bipedestación (figura 3) En un estudio, el 13% se alojan en la tráquea, el 60% en el bronquio derecho y en un 23% en el izquierdo. Solo el 2% son bilaterales5. Los síntomas de la aspiración del CE están relacionados con el tamaño, forma, naturaleza y duración desde la aspiración. Los CE orgánicos causan más inflamación de la vía aérea mientras que los inorgánicos pueden no detectarse durante un largo periodo de tiempo. Los objetos puntiagudos pueden causar lesión directamente en la vía aérea incluso perforación. La presentación clínica tiene un amplio espectro desde la ausencia de síntomas en los objetos pequeños al fallo respiratorio cuando son grandes y alojados en la carina. El sofocamiento seguido por un episodio agudo de tos es la presentación más común. Sibilancias, disnea, cianosis, reducción de la entrada de aire e infección pulmonar recurrente o crónica son claves sutiles para sospechar aspiración de CE. Los síntomas iniciales pueden disminuir y el niño se hace asintomático por días o semanas y a veces no se entienden los síntomas del niño y el diagnostico se retrasa por semanas e incluso meses1.
Diagnóstico por la imagen
Ante la sospecha de un CE en la vía aérea se realiza una radiografía simple en proyección frontal y lateral del cuello que incluya la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (figura 1) y una radiografía simple en proyección frontal y lateral de tórax. Los hallazgos radiológicos dependen del tamaño, localización, duración y naturaleza del CE. Según la su naturaleza se dividen en radio-opacos y no radio-opacos o radio-lúcidos. La radio-opacidad es un concepto comparativo que implica la atenuación relativa por los rayos X6.
Cuerpos extraños radio-opacos
Los CE radio-opacos se reconocen fácilmente por su mayor densidad, entre los que están todos los objetos metálicos excepto el aluminio, los cristales, la mayoría de los huesos de animales y algunas especies de pescados, fragmentos de tierra, arena grava, fragmentos minerales y algunos medicamentos. Los más frecuentes son piezas de joyería, chinchetas, alfileres (figuras 4 y 5)
Cuerpos extraños no radio-opacos o radiolúcidos
Los CE no radio-opacos pueden ser orgánicos e inorgánicos. Los orgánicos causan más reacción tisular y tienden a producir complicaciones tales como atelectasia y atrapamiento aéreo. Sin embargo los inorgánicos es más probable que permanezcan en su lugar por un periodo de tiempo más largo sin aumento de la obstrucción porque es menos probable que causen complicaciones. Los CE inorgánicos más frecuentes son, globos, piezas de LEGO, piezas de plástico, caperuzas de bolígrafos, madera. Los CE orgánicos incluyen nueces, pipas, almendras, huesos de frutas, trozos de manzana y zanahoria. En la literatura inglesa los cacahuetes son los CE aspirados más comunes. Tos, disnea y sibilancias son los tres síntomas más comunes en los casos de aspiración de CE orgánicos.
El diagnostico radiológico de CE alojado en la vía aérea es un reto por varias razones: solo el 10% son radio-opacos, los hallazgos son normales en el 30% de los niños que aspiran CE y la presencia de infiltrados pulmonares puede confundir el manejo del CE aspirado. La radiografía simple es la primera línea de estudio en un niño que se presenta con dificultad respiratoria por sospecha de aspiración de CE traqueobronquial, pero como la mayoría no son radio-opacos, hay que conocer los signos indirectos para obtener el diagnóstico.
Hallazgos indirectos de CE alojados en la vía aérea
Hiperinsuflacion. La hiperinsuflacion unilateral es el signo indirecto más común de CE alojado en la vía aérea inferior en niños debido al aumento en la compliancia de la vía aérea pediátrica que permite que el aire sobrepase el CE en la inspiración pero se colapse contra el CE en la espiración, atrapándose el aire en el pulmón afecto, produciendo el mecanismo valvular. La unilateralidad es más frecuente que la bilateralidad. El atrapamiento aéreo produce oligohemia refleja en el pulmón afecto y se demuestra por la hiperlucencia y disminución del calibre vascular En ausencia de una aireación pulmonar asimétrica en la radiografía de tórax hay que hacer un estudio en espiración en niños cooperadores, confirmando el atrapamiento aéreo en la espiración. En los no colaboradores una radiografía en decúbito lateral de ambos lados bilateral detecta el lado atrapado, ya que el lado sobre el que se apoya ventila menos (figuras 6,7 y 8).
Atelectasia y neumonía. Un 25% muestra atelectasia en la aspiración de CE y se desarrolla neumonía en <9-26% de los casos, más en los casos con retraso en el diagnóstico. Los CE orgánicos pueden causar obstrucción completa debido a la progresiva inflamación y migración del CE a la vía aérea distal. Puede cambiar el lugar de la atelectasia al cambiar el CE de localización (figuras 9.1 y 9.2).
Bronquiectasias. Se definen como dilatación irreversible de los bronquios y son el resultado final de inflamación e infección crónica de los bronquios. El riesgo de desarrollar complicaciones aumenta con el aumento del tiempo entre la aspiración del CE y el diagnóstico. Normalmente con un retraso de 30 días (figura10).
Simuladores de CE agudo. Un tapón de moco resultado de un acumulo de secreciones en la vía aérea en tráquea y bronquios puede causar una obstrucción parcial o completa como los niños con asma o fibrosis quística6 (figura11).
Un diagnóstico rápido y manejo del CE aspirado es crucial, pero desafortunadamente, el lapso de tiempo entre la aspiración y la consulta médica va desde 30 minutos a seis meses e incluso años. El diagnóstico correcto de CE aspirado en las primeras 24 horas después del incidente se hace solamente en el 50% de los casos. Una de las primeras razones del retraso es porque muchas aspiraciones de CE en niños no se han observado y no hay testigos. Además los síntomas de aspiración de CE son inespecíficos y pueden manifestarse por otras razones.
Manejo de los CE alojados en la vía aérea
El manejo de los CE alojados en la vía aérea se determina en primer lugar por el estado clínico del paciente. La imagen, aunque muy importante, a veces juega un papel secundario. La principal decisión clínica inicial es si el paciente necesita una broncoscopia urgente; esta elección se basa en la historia clínica del paciente y el examen clínico. Si el paciente tiene una situación estable entonces se realiza el estudio por la imagen para ayudar a establecer el diagnóstico y evaluar las complicaciones. Cuando los hallazgos son negativos y hay alta sospecha de CE hay que hacer broncoscopia la cual es sensible y específica para el diagnóstico y tratamiento.
En pediatría es mejor utilizar un broncoscopio flexible porque con el rígido hay complicaciones potenciales como lesionar las cuerdas vocales, laceración traqueobronquial, edema subglotico, neumotórax, bradicardia y parada cardiaca pero son excepcionales (figura 12).
Una alternativa es utilizar la tomografía computarizada con multidetectores (TCMD) que permite realizar una broncoscopia virtual, una técnica no invasiva que proporciona una visión interna de la tráquea y bronquios principales mediante una reconstrucción tridimensional. para reducir las broncoscopias negativas9. La sensibilidad descrita para detectar CE en la vía aérea es del 94% con la TCMD y del 100% en las imágenes de reconstrucción con 3D. Comparados con los TC de un solo detector, la TCMD proporciona unos tiempos de adquisición más rápidos, una cobertura anatómica mayor y una disminución de la necesidad de sedación que es particularmente beneficiosa en niños además de la calidad de las reconstrucciones multiplanares en 2D y 3D lo que ha permitido a los TCMD ser una herramienta esencial en la imagen de la patología de la vía aérea en niños7,8 (figura 13).
La broncoscopia tiene una sensibilidad y especificidad casi del 100% y es capaz de detectar los CE radios lucidos. La RM solo tiene una indicación que es en los casos de sospecha de aspiración de un cacahuete por su alto contenido en grasa y alta señal en las secuencias T1 en comparación con la baja señal del aire pulmonar.
Algunos pacientes pueden retener CE después de la broncoscopia con una incidencia descrita de 1-18%. En niños con la sospecha de CE residual después de la broncoscopia inicial, debe considerarse la segunda broncoscopia con más cuidado porque es más difícil y peligroso el extraer el CE por el daño causado a la mucosa en la broncoscopia inicial9,10.
Conclusiones
La aspiración de un CE alojado en la vía aérea traqueobronquial es una causa común de distress potencial respiratorio importante en niños de seis meses y tres años. Factores que predisponen en este grupo de edad a aspirar CE incluyen: a) la tendencia a llevarse pequeños objetos a la boca; b) un aumento de frecuencia durante el llanto, el comer y jugar con objetos en la boca y c) la falta de molares y adecuación para masticar ciertos alimentos antes de deglutirlos. Los CE aspirados alojados en los bronquios son más comunes que en la tráquea. Cuando se localizan en los bronquios, el lado derecho suele afectarse más que el izquierdo. Aunque los niños afectados pueden presentarse con la historia clínica clásica de su episodio de sofocación seguido de tos, sibilancias e incluso estridor, los niños con CE aspirados a veces se presentan como asintomáticos. Por ello es imperativo una evaluación profunda tanto en los niños sintomáticos como asintomáticos con una historia fiable de aspiración de CE. La radiografía frontal y lateral de tórax es el estudio inicial y en los casos de sospecha que estén alojados en la vía aérea superior, se añade una radiografía frontal y lateral del cuello. Los CE radio-opacos son el 10%. Sin embargo la mayoría son radio-lucidos lo que limita el papel de la radiografía. En estos casos se pueden obtener signos indirectos mediante un estudio en inspiración y espiración La TCMD es la modalidad de imagen más sensible para detectar los CE alojados en la vía aérea en niños. Sin embargo, para evitar la irradiación innecesaria la TCMD se reserva solamente en los casos que la radiografía es equivoca o negativa11,12 (figura 14).
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