Consulta telefónica en un cupo de pediatría durante el periodo de confinamiento por COVID-19

Daniel Álvarez Luis*, Ana Belén Caparrós Nieto**, Airam Padilla Méndez***, Estrella Pavés Lorenzo***, Eduardo Valerio Hernández****.

* Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario de Canarias.
** Residente de 4º año de Pediatría y sus áreas Específicas, Hospital Universitario de Canarias.
*** Enfermero/a de la Gerencia de Atención Primaria de Santa Cruz de Tenerife.
**** Pediatra de la Gerencia de Atención Primaria de Santa Cruz de Tenerife.

Resumen

La alta accesibilidad a los centros sanitarios por parte de la población, así como el incremento de la misma, ha producido un aumento de las visitas presenciales de los pacientes a los centros de salud. Acudir a dichos centros implica cierto riesgo de contagio, sobre todo en determinadas épocas del año. En diciembre de 2019, se identifica en Wuhan (China) un nuevo tipo de coronavirus (SARS-CoV-2), ocasionando una pandemia a nivel mundial. Este hecho ha obligado al uso de las consultas telefónicas como sistema de triaje y valoración, garantizando así la continuidad en el seguimiento de la población dentro del sistema sanitario. El objetivo de este estudio ha sido revisar las características clínico-epidemiológicas y el grado de resolución de la consulta telefónica desde el inicio del confinamiento y durante los siguientes dos meses. Se recogieron un total de 337 llamadas telefónicas. El sexo femenino (51,3 %) y el grupo de 0 a 24 meses (43,6 %) fueron los más frecuentes. Un 22,8 % de las llamadas fueron por “no enfermedad”, y dentro de éstas las consultas de tipo administrativo las más abundantes (15,5 %). En las consultas de tipo “enfermedad” (77,2 %), ha sido la fiebre el principal motivo de consulta (56,6 %). Ocho pacientes (2,8 %) requirieron valoración presencial. Ninguno precisó derivación hospitalaria. Se solicitaron un total de siete rt-PCR para SARS-CoV-2, realizándose seis, todas con resultado negativo. Durante este periodo se produjo una reducción del 45,5% de consultas mensuales, manteniendo un 15,5 % de tareas administrativas, similar a años anteriores. La consulta telefónica es una herramienta de trabajo esencial en estos tiempos, disminuyendo la asistencia presencial y las listas de espera y aumentando el tiempo disponible para causas que requieran una valoración en la consulta.

Palabras clave: Coronavirus, COVID-19, SARSCoV-2, pandemia, triaje, consulta telefónica, pediatría

Abstract

Greater accessibility by the population to health care, as well as the increase in its number, has produced an increase in in-person visits by patients to health centers. Going to these centers implies a certain risk of contagion, especially at certain times of the year. In December 2019, a new type of coronavirus (SARS-CoV-2) was identified in Wuhan, China, causing a worldwide pandemic. This fact has forced the use of telephone consultations as a triage and assessment system, thus guaranteeing continuity in monitoring the population within the health system. The objective of this study is to review the clinical-epidemiological characteristics and the degree of resolution of the telephone consultation from the start of confinement and for the following 2 months. A total of 337 phone calls were collected. The female sex (51.3 %) and the group from 0 to 24 months (43.6 %) were the most frequent. 22.8 % of calls were for “no illness”, with administrative type consultations being the most abundant (15.5 %). The most frequent consultations were of the “disease” type (77.2 %), with fever being the main reason for consultation (56.6 %). Eight patients (2.8 %) required face-to-face evaluation, and none needed hospital referral. A total of 7 rt-PCRs were requested for SARS-CoV-2, 6 being performed, all with negative results. During this period there was a reduction of 45.5 % in monthly consultations, maintaining a 15.5 % of administrative tasks, similar to previous years. Telephone consultation is an essential work tool in these times, reducing face-to-face assistance, waiting lists and increasing the time available for causes that require evaluation in consultation.

Key words: Coronavirus, COVID-19, SARSCoV-2, pandemic, triage, telephone consultation, pediatrics

Introducción

La alta accesibilidad a la asistencia sanitaria ha hecho aumentar de forma considerable las visitas a los centros de atención primaria en los últimos años1. Los cupos pediátricos cada vez engloban mayor número de pacientes, a pesar de la menor natalidad general a nivel nacional, y con ello ha aumentado el número de consultas, uso de recursos, frecuentación y tiempo destinado al atendimiento, correspondiendo un porcentaje considerable a procesos banales que, en la gran mayoría de las ocasiones tienen un tratamiento sencillo y rápida resolución, pero dado el sistema de consulta presencial habitual, consumen un tiempo de la jornada laboral que no puede ser dedicado a otra serie de motivos de consulta de mayor relevancia, impacto y trascendencia para otros pacientes y patologías2. Así mismo, obliga al paciente y a su familia a tener que acudir al centro de salud de forma obligatoria, siendo ésta un área no libre enfermedad, que implica un mayor riesgo en determinadas épocas del año.

En diciembre de 2019, se identificaron casos de neumonía de curso atípico, altamente transmisible y patógena, causadas por un nuevo tipo de β-coronavirus, denominado posteriormente SARS-CoV-2, identificado en Wuhan, China. La emergente enfermedad, se extendió por todo el mundo afectando a más de 200 países y territorios. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró oficialmente la epidemia COVID-19 como una emergencia de salud pública de preocupación internacional3-5.

La consulta telefónica ha constituido un elemento de trabajo de primera necesidad durante la pandemia vivida por la enfermedad COVID-19, garantizando la continuidad y el acceso a la asistencia médica y de enfermería de los pacientes pese al confinamiento. A pesar de esto y previamente, en febrero del año 2017, las Juntas Directivas de Sociedad Canaria de Pediatría Extrahospitalaria (SEPEXPAL) y la Asociación Canaria de Pediatría de Atención Primaria de Canarias (Apap Canarias) emitieron conjuntamente un comunicado a la Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de Salud, mostrando su total desacuerdo con la implantación de la consulta telefónica en el área de pediatría (https://apapcanarias. org/2017/06/19/documento-de-rechazode-consulta-telefonica/). Entre los motivos que justificaron su posicionamiento, se encontraron: el inicio de la atención sanitaria a un paciente debe comenzar con la identificación inequívoca del mismo (relacionado con salvaguardar su seguridad y nuestra propia seguridad desde el punto de vista legal), el riesgo de vulneración del derecho a la confidencialidad del paciente, la dificultad en la atención presencial mermando la calidad asistencial, dificultad en la transmisión del grado de severidad de la patología de la familia hacia el facultativo, y la falta de infraestructura adecuada, entre otros. Motivos que si bien siguen siendo válidos, la situación actual ha cambiado radicalmente la balanza entre los inconvenientes y las ventajas que supone su uso. Ha permitido mantener la reducción de contactos entre personas para evitar la propagación del virus, sirviendo de triaje inicial para una posible cita presencial a aquellos pacientes que así lo requerían y valoración con toma de decisiones en diagnóstico y tratamiento en otras consultas. De esta manera, se facilita el acceso de la población a la sanidad, siendo ya implementadas hace años en otras regiones de nuestro país, así como en otros países integrantes de la unión europea, con buenos resultados en lo que respecta a la eficacia del método y seguridad del paciente (1). Durante la época de confinamiento, la falta de asistencia de los niños a guarderías y colegios, ha disminuido drásticamente la tasa de infecciones en el área pediátrica facilitando dicho triaje inicial.

El objetivo de este estudio es dar a conocer las características clínico-epidemiológicas de los pacientes consultantes a partir de la consulta telefónica obligatoria durante el periodo de confinamiento de 2 meses en un cupo de pediatría, así como el grado de resolución de los motivos de consulta de cara a minimizar la necesidad de valoración presencial en las condiciones habituales.

Material y métodos

Mediante llamada telefónica desde el centro de salud y en horario habitual, se realizó triaje por parte médica, valorando la diversidad de motivos de consulta que requirieron de una llamada única o de múltiples llamadas, así como la valoración presencial en caso necesario desde el 16 de marzo al 16 de mayo de 2020. Se realizó una base de datos recogiendo el/los motivos de consulta, sexo, edad, llamada única y/o seguimiento, necesidad de pruebas diagnósticas (PCR SARS-COV-2 u otras), valoración presencial (motivo) y necesidad de ingreso hospitalario.

Resultados

Se recogieron un total de 337 llamadas (para un cupo de 813 pacientes), de las cuales 287 correspondieron a llamadas únicas (85,2 %) y 50 correspondieron a llamadas de seguimiento (16,5 %). Del total de llamadas, el 54,3 % se realizó en el primer mes (16 marzo-16 abril). En la semana del 30 de marzo-3 abril se realizaron el mayor número (16,7 %). Por sexo, el 51,3% de las llamadas concernieron a pacientes de sexo femenino. En relación con la edad de los pacientes consultantes, en base a los motivos de consulta, se dividieron en 0-24 meses (43,56%), mayores de dos años y menores o iguales a seis años (25,1 %) y mayores de seis años hasta 14 años (31,4 %).

Se registraron un total de 303 motivos de consultas, que no diagnósticos, que fueron reagrupados para su análisis en 13 grandes bloques (por sistemas y aparatos). Un total de 69 motivos de consulta (22,8 % respecto al total) fueron por “no enfermedad” (administrativos y otros), siendo los administrativos los más frecuentes (15,5 % respecto al total y 68,1 % respecto a no enfermedad), con la repetición de tratamiento como consulta principal (51,1 %). Las dudas sobre COVID-19 (36,4 %) dentro del apartado “otros”, fue el más prevalente.

Doscientos treinta y cuatro motivos de consulta (77,2 % respecto al total) se encuadran dentro del apartado de enfermedad, representando la patología infecciosa, respiratoria, dermatológica y digestiva más del 50 % de los motivos de consulta recogidos. Concretamente, el 17,5 % (n= 53) corresponde a patología infecciosa, siendo la fiebre el principal motivo de consulta dentro de este bloque (56,60 %/n= 30). Los procesos respiratorios representan el 14,9 % (n= 45) y concretamente la tos, ha sido el motivo de consulta específico, más frecuente (68,7 %/n= 31). Así mismo, entre los motivos de consulta digestivos (10,6 %) destacan los problemas derivados del hábito intestinal (43,8 %/n= 14). En este sentido, la coexistencia de la fiebre con otros síntomas acompañantes ha sido lo más frecuente. Hasta el 66,7 % correspondía a fiebre junto a sintomatología respiratoria, en el 23,3 % de los casos coexistió fiebre con sintomatología digestiva y el 6,7 % es la suma de la fiebre asociada a procesos otorrinolaringológicos. Sólo en un 3,3 % de los casos, no hubo foco aparente. La patología dermatológica representó un 12,2 % (n= 37) del total de motivos de consulta, con dermatitis (del pañal/atópica) como motivo de consulta más frecuente (29,7%/n= 11).

Figura 1. Bloques clínicos de consulta por sistemas. En azul las más frecuentes, en gris se corresponden las de “no enfermedad” y en amarillo las de menor frecuencia.

En relación al resto de motivos que constituyen los 11 bloques sobre enfermedad, cabe destacar el insomnio vs. retardo de fase, dentro de la patología psiquiátrica/ psicológica (3,3 %/n= 10) y el cólico del lactante en relación a la puericultura (1,9%/n= 6). El resto de bloques se adjuntan en la figura 1.

Ocho pacientes (2,8 %) requirieron valoración presencial (tabla I). Siete se presentaron en el centro de salud posteriormente al triaje telefónico y, uno, fuera de hora. El 60 % de las valoraciones presenciales se concentraron en la 7º y 8º semana. Ningún paciente requirió derivación a centro hospitalario, ni precisó ingreso.

En base a la clínica presentada por los pacientes, exploración física y criterios epidemiológicos, así como las recomendaciones establecidas en los protocolos de actuación y guías clínicas, se solicitaron ocho pruebas complementarias. Una corresponde a radiografía de pie y los 7 restantes a rt-PCR SARS-CoV-2 (test nasofaríngeo) (tabla II).

De estas últimas, cinco pruebas se solicitaron tras contacto y valoración telefónica y dos tras valoración presencial, previo triaje telefónico. Se realizaron un total de 6 pruebas rt-PCR, dado que, en un caso, los progenitores del paciente se negaron, alegando disconformidad ante la necesidad de desplazamiento para su realización.

Discusión

El 14 de marzo de 2020 se decretó en nuestro país el estado de alarma, junto a una serie de medidas sanitarias y socioeconómicas, con la finalidad de contener la expansión del SARS-CoV-2. En este sentido, se ha readaptado el sistema de atención habitual a los pacientes, pasando de más de 95% de consultas presenciales, al sistema de consulta telefónica y otros medios disponibles (correo electrónico, videollamada, etc.) tal y como recomiendan los protocolos actuales y en las recomendaciones impartidas por la gerencia de Atención Primaria como triaje inicial antes de cita presencial. Las medidas aplicadas en nuestro centro, sobre un cupo de 813 pacientes, con aumento del mismo en los últimos 10 años, a pesar del descenso en la natalidad en Canarias (figura 2), con una media de frecuentación 6,10 (similar al área de Tenerife y Canarias) y con un total de 4310 consultas en el último año, hicieron que se atendieran un total de 337 llamadas, lo cual supone un 45,5 % de decremento en relación al número de atendimientos mensuales (309,2 consultas/ mes en condiciones normales versus 143,5 consultas/mes en condiciones actuales).

Las tareas administrativas representan un 15,5 %, porcentaje muy similar al habitual, comparado con otras épocas del año de funcionamiento habitual (septiembre de 2019), y que en este caso fueron resueltos de manera telemática. Además, si se añade otros motivos como diferentes dudas sobre COVID-19, vacunación, lactancia, etc.; las consultas referentes a no enfermedad suponen hasta el 22,8 %, poniendo de manifiesto la cantidad de trámites burocráticos y administrativos que no requieren la presencia física del paciente en la consulta y de esta forma se puede conseguir optimizar el tiempo, dedicándose a otros motivos de consulta que sí lo requieran, al igual que puede ser el punto de partida de cara a la reducción de la lista de espera de citas presenciales6.

Tabla II. Pacientes con pruebas complementarias realizadas durante el periodo de estudio.

Figura 2. Natalidad en Canarias 2004-2018 (azul) versus población pediátrica adscrita al cupo de estudio (amarillo). Elaboración propia.

Se comparó los motivos de consulta más frecuentes durante el mes de septiembre de 2019 (en porcentajes, figura 3), equivalente a los meses de estudio teniendo en cuenta el inicio de la etapa escolar y del otoño, así como el componente estacional de los virus, con los datos actuales. La patología infecciosa, respiratoria, dermatológica y digestiva representa más del 50 % de los motivos de consulta totales7, sin tener en cuenta administrativos y, sin embargo, se ha producido un descenso en el total de atendimientos (45,5 % mensual), debido obviamente al confinamiento realizado por la población, finalización precoz del periodo escolar, incluso por la propia educación sanitaria impartida a partir de las llamadas telefónicas, que ha ayudado a la mejor gestión de la salud de los pacientes por parte de sus padres. Esto último, se ha visto reflejado en que hasta un 85,2% han sido llamadas únicas, con solo un 15% restante de llamadas de seguimiento correspondientes a procesos de enfermedad, siendo necesaria la valoración presencial de ocho pacientes exclusivamente. Así mismo, tal y como se observó en un estudio realizado durante la huelga de guarderías en el año 2004 en la ciudad de Vitoria-Gasteiz, el número de consultas se redujo de forma similar en el periodo actual8. Ningún paciente fue derivado a centro hospitalario, ni requirió ingreso en unidad de pediatría.

Figura 3. Comparativa (en porcentajes) por motivos de consulta entre Septiembre de 2019 (azul) y abril-mayo de 2020 (amarillo).

En el momento del estudio y como se refleja en la figura 3, los motivos de consulta con sintomatología sugestiva de infección dieron un repunte siendo la causa más frecuente de consulta, a pesar del confinamiento y con la falta de escolaridad. Sin embargo, en nuestro medio, no se detectó ningún caso de COVID-19, atribuyéndose, o con diagnóstico posterior, probablemente a otras infecciones banales propias de la época del año. Un total de 30 llamadas fueron por fiebre (8,9% del total de llamadas), asociadas o no a otros síntomas, siendo el principal motivo de posible origen infeccioso, seguido de odinofagia (n= 7), otalgia (n= 4) y aftas orales (n= 4) entre otros. Valorados los cuadros febriles, contando con los cambios de protocolo durante el confinamiento (transmisión comunitaria, ambiente epidémico familiar, contacto con COVID-19, etc.), se solicitaron 7 rtPCR para SARS-CoV-2 (test nasofaríngeo), siendo gestionadas 5 a partir de valoración telefónica y 2 tras valoración presencial. Todas las pruebas se encuadran temporalmente en el segundo mes del estudio, una vez iniciada la apertura parcial y las medidas iniciales en relación a las salidas de menores de 14 años de su domicilio con acompañamiento de una familiar. El resultado de la prueba fue negativo en todos los casos, y hasta el día de hoy a julio de 2020, en concordancia con que los niños, tienen una menor probabilidad de infección que los adultos9 y la menor incidencia de la enfermedad en las Islas Canarias (última actualización COVID-19: (https:// www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/situacionActual.htm). Por lo tanto, los cuadros clínicos presentados podrían corresponder a otros patógenos habituales y esperables en esta época del año, siguiendo su curso temporal habitual.

Mención a destacar durante el confinamiento fueron las llamadas por alteraciones del comportamiento y del patrón de sueño en los niños. Con un total de 10 llamadas en los dos meses de confinamiento, las madres hicieron referencia a situaciones sugestivas de ansiedad, irritabilidad y problemas de sueño como insomnio y retardo de fase, que si bien se observó ya algún caso desde la segunda semana, tuvieron su momento álgido (1-2 casos/ semana) hacia la mitad del periodo de estudio (últimos de abril), mejorando y desapareciendo, por lo menos como motivo de consulta, una vez se relajaron las medidas de confinamiento. Probablemente, estos motivos de consulta fueron muchos más de los consultados e incluso pudieron agravarse en aquellos niños que ya tenían alteraciones de base, con el aumento del uso de pantallas tanto por motivos de estudios como de ocio que permitió evolucionar hacia estas situaciones. Ante estos hechos, la Asociación Española del Sueño y la Sociedad de Psiquiatría Infantil de la Asociación Española de Pediatría emitieron en su momento unos documentos haciendo referencia al sueño durante el confinamiento, y al manejo de las emociones y limitación de noticias y pantallas. Sería recomendable realizar estudios al respecto que corroboren las observaciones realizadas, hasta el momento subjetivas, y si las medidas y recomendaciones adoptadas por las asociaciones cumplieron con los objetivos propuestos.

Conclusiones

La consulta telefónica se ha implementado como herramienta de trabajo en el desarrollo de la consulta de pediatría, de forma casi obligatoria ante las vicisitudes iniciales del colectivo pediátrico, disminuyendo la asistencia a los centros, la probabilidad de contagio no sólo por SARS-CoV-2, la espera por valoración de los facultativos y enfermería mediante un triaje válido y efectivo y aumentando el tiempo disponible para los motivos de consulta que requieran valoración presencial y para aplicar las medidas para evitar el contagio, tales como colocación de EPI´s, preparación y limpieza de consultas, etc.. Será muy necesario disponer de este tiempo extra que nos permita poner en marcha cada día este tipo de medidas.

Los resultados obtenidos en este estudio y sus autores no contemplan presentarlos como la realidad acontecida en los distintos centros y zonas de las islas. Solo son parte descriptiva de la situación de un cupo pediátrico en el confinamiento durante la pandemia en un centro del norte de la isla de Tenerife, con sus características poblacionales y epidemiológicas, definidas en el ejercicio de su labor del pediatra responsable. Un paso más para nuevos estudios que nos ayuden a analizar, comprender y mejorar nuestra actividad diaria en la nueva normalidad que nos ha tocado vivir. No obstante, se requieren de más estudios, y una vez avanzada la pandemia, que analicen parámetros similares y que evalúen términos de eficacia y efectividad con seguimientos a largo plazo, así como la evolución de diferentes enfermedades tanto agudas como crónicas y su valoración, evolución y tratamiento.

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