Rosalía Pérez Hernández, Ángel Antonio Hernández Borges, Andrea González de León¹, Nayara Hernández González¹, Desirée Socas Luis¹, María Beatriz Castro Hernández²

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (UCIPN) del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Canarias. ¹Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad de La Laguna. ² Área de Virología y Biología Molecular del Servicio de Microbiología y control de la Infección, Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Resumen

Introducción. Las infecciones de vías respiratorias bajas son causa de importante demanda asistencial en los servicios de pediatría, estas siguen un patrón estacionario.

Objetivo. Analizar el impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 en la epidemiología de las infecciones de vías respiratorias bajas.

Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo de los ingresos pediátricos en un hospital terciario a lo largo de 12 meses, seis en período pre-pandémico COVID-19 y seis en período pandémico. Se recogieron variables demográficas, clínicas y de gestión clínica.  Se analizó  la epidemiología de las infecciones de vías respiratorias bajas en ambos periodos. El paquete estadístico utilizado fue SPSS v23.

Resultados. 1036 ingresos, 630 pre-COVID y 406 en el periodo COVID. Hubo una disminución de ingresos de un 46,6 % a un 12 % por infecciones de vías respiratorias bajas, respectivamente (P<0,001). Existió un descenso significativo de los ingresos por infecciones de vías respiratorias bajas en los menores de dos años durante la pandemia (P<0,01), si bien aumentó la proporción de ingresos en pacientes con neumopatía (P=0,03). Destaca la desaparición de virus respiratorio sincitial e influenza en el periodo COVID vs 64 % en periodo pre-COVID y persistencia de los enterovirus/rinovirus.

Conclusiones. En el periodo COVID hubo una disminución de la demanda asistencial secundaria a infecciones de vías respiratorias bajas, con desaparición del virus respiratorio sincitial, especialmente en lactantes de menos de un año.

Palabras clave: Covid-19, infecciones respiratorias, pandemia

How did SARS-CoV-2 pandemic change epidemiology of viral respiratory infections?

Abstract

Introduction. Lower respiratory tract infections demands a significant care in pediatric services, they follow a stationary pattern.

Objective. To analyze SARS-CoV-2 pandemic impact on the epidemiology of lower respiratory tract infections.

Patients and methods. Retrospective study of pediatric admissions in a tertiary hospital, along 12-month, six in the pre-pandemic COVID-19 period and six in the pandemic period. Demographic, clinical and management variables were collected. The epidemiology of lower respiratory tract infections in both periods was analyzed. The statistical package used was SPSS v23.

Results. 1036 admissions, 630 pre-COVID and 406 in the COVID period. There was 46.6 % vs 12 % admissions for lower respiratory tract infections, in both (P <0.01). There was a significant decrease in admissions for lower respiratory tract infections in children under 2 years of age during the pandemic (P <0.01), although the proportion of admissions in patients with lung disease increased (P = 0.03). The disappearance of respiratory syncytial virus and influenza in the COVID period vs 64 % in the pre-COVID period and the persistence of enteroviruses / rhinoviruses stands out.

Conclusions. In the COVID period, there was a decrease in the demand for care secondary to lower respiratory tract infections, with the disappearance of the respiratory syncytial virus, especially in infants less than one year old.

Keywords: Covid-19, respiratory infections, pandemic

Introducción

Las epidemias víricas anuales muestran un espectro clínico que incluye desde infecciones leves a formas más graves que precisan hospitalización de duración variable  y que habitualmente afectan a las vías respiratorias bajas. Estas suponen una de las causas más frecuentes de hospitalización ¹.

Los agentes etiológicos que, con mayor frecuencia, se asocian a las infecciones del tracto respiratorio en el niño son virus respiratorio sincitial (VRS), rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus, bocavirus y coronavirus (CoV)².

En China, en diciembre de 2019, fueron comunicados casos de pacientes hospitalizados producidos por un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) causante de una enfermedad caracterizada por neumonía e insuficiencia respiratoria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó la enfermedad como COVID-19 (Coronavirus Disease, 2019). En marzo de 2020, la OMS  declaró que podría presentar las características de una pandemia. El 14 de marzo se declaró en España el estado de alarma, en el que se limitó la libre circulación de personas y se aplicaron medidas de contención en todos los ámbitos³.

Antes de comenzar los meses de epidemias víricas anuales, preocupaba la posible coexistencia del SARS-CoV-2 con las mismas, especialmente las producidas por VRS e influenza. Dicha coincidencia estacional ya había ocurrido en el hemisferio sur durante los meses de junio a septiembre de 2020, en plena pandemia por SARS-CoV-2, publicándose menores incidencias de VRS e influenza respecto a otros años ⁴.

El objetivo principal de  este trabajo es describir la epidemiología de los ingresos por infecciones respiratorias de vías bajas en edad pediátrica en un hospital terciario durante la pandemia de la infección del SARS-CoV-2 y compararla con la misma época previa a la pandemia y, secundariamente, describir las variaciones en la demanda de asistencia pediátrica por infecciones respiratorias de vías bajas (IRVB) durante el período de estudio.

Pacientes y métodos

 Estudio observacional retrospectivo en un Servicio de Pediatría de un hospital de tercer nivel de Tenerife (Hospital Universitario de Canarias), de referencia para el área norte de Tenerife y la isla de La Palma con una población total de 430.021 personas.

Dicho estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Centro, eximiendo del consentimiento informado.

El periodo del estudio fue de 12 meses, seis en periodo pre-pandémico COVID-19 (01/10/2019 a 31/03/2020, periodo pre-COVID) y seis en periodo pandémico (01/10/2020 a 31/03/2021, periodo COVID). Aunque la declaración de pandemia COVID-19 por la OMS fue realizada a partir del 11 de marzo de 2020), se consideró todo el mes de marzo de 2020 como periodo pre-pandémico.

En el estudio se incluyeron todos los pacientes de 0 hasta los 14 años diagnosticados de IRVB: laringotraqueobronquitis aguda, bronquiolitis y neumonía. Se acudieron a los registros clínicos y microbiológicos de todos los pacientes ingresados. Se estudiaron variables demográficas como edad, sexo y comorbilidad: prematuridad, neumopatía y cardiopatía, definidas como nacimiento antes de las 37 semanas, cuadros respiratorios de repetición y presencia de anormalidades en la estructura o funcionamiento cardiacos, respectivamente. Se recogieron, además, variables microbiológicas como la etiología de las IRVB (VRS, influenza, parainfluenza, rinovirus/enterovirus, coronavirus epidémicos, bocavirus, adenovirus, metapneumovirus, Mycoplasma pneumoniae y SARS-CoV-2) y de gestión como afluencia diaria a Urgencias Pediátricas, necesidad de ingreso, índice de ocupación diaria y estancia hospitalaria.

El análisis microbiológico se realizó a través de reacción en cadena de polimerasa (PCR) a tiempo real múltiple para la detección de los virus más habituales. Se utilizó el reactivo  Allplex^TM Respiratory Panel 1,2 y 3 Seegene® en el periodo prepandémico que detecta VRS, influenza virus, parainfluenza virus, rinovirus, enterovirus, coronavirus epidémicos, bocavirus, adenovirus, metapneumovirus,  y el FilmArray® Respiratory Panel junto con Allplex^TM SARS-CoV-2 Seegene en periodo pandémico, los cuales permiten detectar VRS, influenza virus, parainfluenza virus, rinovirus/enterovirus, coronavirus epidémicos, bocavirus, adenovirus, metapneumovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, Bordetalla parapertussis y SARS-CoV-2.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo expresando las variables cuantitativas como medias e IC 95% y las cualitativas como proporciones o porcentajes. En un primer análisis se contrastaron ambos periodos de estudio (pre-COVID y COVID) respecto a las variables dependientes. Posteriormente, se analizó el subgrupo de pacientes diagnosticados de IRVB.  Se evaluó la homocedasticidad y normalidad de las variables, empleando la prueba T-Student o U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas, según la naturaleza de las mismas y el test de Chi-cuadrado para las categóricas, considerando como significativos valores de p<0.05. Se empleó el paquete estadístico IBM SPSS Statistics versión 23.

Resultados

Se registraron un total de 1036 ingresos durante el periodo de estudio, 630 en el periodo pre-COVID y 406 en el periodo COVID (tabla 1).

Durante el periodo prepandémico, la edad de los pacientes ingresados fue significativamente menor (3,6 años vs 6,4), sin diferencias respecto del sexo. Hubo menos ingresos durante el periodo pandémico de niños menores de un año y dos años de forma significativa. Los pacientes que ingresaron durante la pandemia presentaron significativamente un mayor porcentaje de neumopatía y cardiopatía, no ocurriendo de igual manera con la prematuridad.

En el periodo pre-COVID se identificaron 294 (46,6 %) ingresos por IRVB frente a 49 (12 %) en el periodo COVID, (P<0,01).

Durante el periodo pandémico el número de urgencias atendidas disminuyeron en un 50 %. Sin embargo, la presión de urgencias se mantuvo con un porcentaje de ingreso entre 5,4 y 6,3.

El número de ingresos mensuales se redujo en el periodo COVID en un 53 % y, de similar manera, la ocupación en planta de hospitalización convencional. También descendió de forma sustancial el porcentaje de ingresos en UCIP durante dicho periodo (1,7 % vs 5,1 %, P<0,01), manteniéndose los niveles de estancias en UCIP y hospitalaria similares en ambos periodos.

Infecciones respiratorias de vías bajas (tabla 2)

Los pacientes que ingresaron por infecciones respiratorias en el período COVID fueron significativamente mayores que los ingresados en el período Pre-COVID (figura 1). Si consideramos los niños de menos de dos años, este grupo representó un 78,6 % de los ingresados por IRVB en el periodo pre-COVID, mientras que en el periodo COVID esta proporción bajó a un 57,1 % (P<0,01). Esta diferencia es aún más acusada, si consideramos los lactantes de menos de 12 meses de edad ingresados por IRVB, de tal forma que pasaron de ser el 66 % en el periodo pre-COVID a representar el 39.6 % en el periodo COVID (P<0,01) (figura 2).

La neumopatía  fue el único factor de riesgo asociado a los ingresos por IRVB durante el período pandémico (P=0,04) (figura 3).

En los dos periodos, el porcentaje de toma de muestras biológicas válidas fue elevado en ambos grupos, sin diferencias significativas. En el periodo pre-COVID, entre los niños ingresados por IRVB se aislaron 305 gérmenes, mientras que en el COVID se aislaron 47. En 22 pacientes se aislaron dos o más gérmenes de forma simultánea. Destacó la desaparición de VRS e influenza durante el periodo COVID, (P<0,01), con un predominio claro de los rinovirus/enterovirus y, en menor medida, un aumento de los adenovirus.

Sólo se aisló una muestra positiva para SARS-CoV-2 entre los pacientes ingresados por IRVB.

El fenómeno de la coinfección fue relativamente frecuente, aunque con asociaciones muy diversas: seis casos de VRS y rinovirus/enterovirus, dos casos de VRS con influenza, tres casos de VRS y rinovirus, siete casos de rinovirus/enterovirus con adenovirus, cuatro casos de rinovirus/enterovirus con coronavirus  y el citado caso de SARS-CoV-2 y rinovirus/enterovirus.

En cuanto a la necesidad de ingreso en UCIP, sólo lo necesitó un 10,8 % de los pacientes ingresados por IRVB en el periodo pre-COVID y un 12,2 % en el periodo COVID, no existiendo diferencias significativas entre ambos periodos.

Discusión

La pandemia modificó la epidemiología de las IRVB en los pacientes que requirieron ingreso y, de forma asociada, hubo una menor presión asistencial.

En el estudio se ha observado un descenso de los ingresos en niños de menor edad durante el periodo pandémico, en especial los lactantes menores de un año. Kuitunen y colaboradores refirieron que el absentismo a las guarderías y colegios, la restricción de las visitas y la reducción del número de personas dedicadas al cuidado diurno de los niños más pequeños pueden haber contribuido en cierta medida a disminuir las infecciones respiratorias y hospitalizaciones derivadas de estas ⁵.

Con respecto a los factores de riesgo analizados, se ha visto un aumento relativo en el número de IRVB en niños con neumopatía previa durante el periodo COVID. Una posible explicación de este  aumento de cuadros bronquiales de repetición como antecedente entre los ingresados por IRVB en el periodo COVID, es el aumento de niños mayores de doce meses. Sin embargo, no se han encontrado otros estudios que hayan analizado este hecho y se necesitan más datos para encontrar una relación causal.

En cuanto a los gérmenes aislados, cabe destacar la desaparición de VRS e influenza en el periodo COVID. En diversos estudios se demuestran la relación entre la implementación de medidas restrictivas asociadas al Covid-19 y la disminución de la actividad del VRS y el virus influenza^6-8, tal y como se ha visto en nuestro estudio. Adicionalmente, con respecto al virus influenza se sugiere que el aumento en la captación y vacunación contra la gripe ha podido contribuir a reducir la propagación de este virus. Por lo que resulta difícil diferenciar entre la influencia relativa de la vacunación y la del distanciamiento físico, las restricciones de movimiento, la higiene de las manos y otras medidas⁹

Es relevante la persistencia del rinovirus durante los dos periodos de estudio. Este virus no posee envoltura lipídica, por lo que su inactivación es menos susceptible al lavado de manos con gel hidroalcohólico. Greenberg y colaboradores han demostrado que dicha envoltura es desactivada con las sustancias surfactantes de los jabones, pero no con etanol¹⁰. Esto podría explicar la permanencia del rinovirus en ambos períodos con respecto a otros virus. El adenovirus presenta las mismas características estructurales por lo que la permanencia de la incidencia de este virus podría justificarse por el mismo mecanismo. Los casos de coinfección presentaron variabilidad en ambos periodos. La naturaleza de estas interacciones víricas es en gran medida desconocida. Es por ello que la detección de diferentes virus en una misma muestra, plantea la duda sobre cómo interaccionan los microorganismos cuando ambos se encuentran presentes en el epitelio respiratorio¹¹. Se sabe que el rinovirus humano desencadena una respuesta inmune innata, a través de la liberación de interferón, bloquea la replicación de otros virus como el SARS-CoV-2 e influenza dentro del epitelio respiratorio humano, pudiendo modular la respuesta del huésped frente al virus¹².

La demanda asistencial declinó globalmente durante el periodo COVID, con una caída de los ingresos de forma sustancial. Sin embargo, se mantuvieron los porcentajes de pacientes con necesidad de ingreso hospitalario desde urgencias. Sin una gran alteración de las estancias tanto en UCIP como en hospitalización convencional, lo que indica que la complejidad fue similar. Sin duda, el conjunto de medidas ya mencionadas que disminuyeron el contacto estrecho  entre niños, tuvieron un impacto significativo en la menor transmisibilidad vírica que condicionó una menor incidencia de IRVB y por tanto, un descenso de la demanda asistencial¹³.

Este estudio presenta ciertas limitaciones, es retrospectivo y unicéntrico, durante el periodo de estudio hubo un cambio de técnicas de detección que afectó a los enterovirus/rinovirus, lo que supuso la detección conjunta en la PCR a tiempo real de estos virus durante el periodo pandémico. No obstante, los hallazgos del estudio son coherentes con otras publicaciones similares.

Conclusiones

En el periodo COVID ingresaron menos niños con infección respiratoria de vías bajas, especialmente lactantes de menos de un año. Este descenso es atribuible a la desaparición del virus respiratorio sincitial, cuya prevalencia determina en gran medida el impacto de estas infecciones. Todo ello conllevó un descenso significativo de la demanda asistencial pediátrica global.

Agradecimientos

Al Dr. Juan José Jiménez Rivera por su ayuda en  el análisis estadístico.

Bibliografía

1.  Calvo C, Aguado I, García-García ML, Ruiz-Chercoles E, Díaz-Martinez E, Albañil RM et al.; Grupo de Estudio de Sibilancias Recurrentes. Infecciones virales respiratorias en una cohorte de niños durante el primer año de vida y su papel en el desarrollo de sibilancias. An Pediatr 2017; 87:104-110
2. Gil J, Almeida S, Constant C, Pinto S, Barreto R, Cristino JM et al . Relevancia a corto plazo de la coinfección viral en pacientes menores de 2 años hospitalizados con infecciones de las vías respiratorias inferiores. An Pediatr 2018; 88:127-135
3. Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19». Boletín Oficial del Estado (67) de 14 de marzo de 2020
4. Sullivan SG, Carlson S, Cheng AC, Chilver MB, Dwyer DE, Irwin M, et al. The impact of COVID-19 on the circulation of influenza and other respiratory viruses. Australia; 2020. Euro Surveill 2020; 25: 2001847
5. Kuitunen I, Artama M, Mäkelä L, Backman K, Heiskanen-Kosma T, Renko M. Effect of social distancing due to the COVID-19 pandemic on the incidence of viral respiratory tract infections in children in Finland during early 2020. Pediatr Infect Dis J 2020; 39:e423-7
6. Yeoh DK, Foley DA, Minney-Smith CA, Martin AC, Mace AO, Sikazwe CT et al. The impact of coronavirus disease 2019 public health measures on detections of influenza and respiratory syncytial virus in children during the 2020 Australian winter. Clin Infect Dis 2021; 72:2199–2202
7. Britton P, Hu N, Saravanos G, Shrapnel J, Davis J, Snelling T et al. COVID-19 public health measures and respiratory syncytial virus. The Lancet Child & Adolescent Health 2020; 4:e42-e43
8. Saravanos GL, Hu N, Homaira N, Muscatello DJ, Jaffe A, Bartlett AW, et al. RSV Epidemiology in Australia Before and During COVID-19. Pediatrics 2022; 149(2):e2021053537
9. Sullivan SG, Carlson S, Cheng AC, Chilver MB, Dwyer DE, Irwin M et al. Where has all the influenza gone? The impact of COVID-19 on the circulation of influenza and other respiratory viruses, Australia, March to September 2020. Euro Surveill 2020; 25:2001847
10. Greenberg S. Update on Human Rhinovirus and Coronavirus Infections. Seminars in Respiratory and Critical Care Med 2016; 37:555-571
11. Nickbakhsh S, Mair C, Matthews L, Reeve R, Johnson PCD, Thorburn F et al. Virus-virus interactions impact the population dynamics of influenza and the common cold. Proc Natl Acad Sci U S A 2019; 116:27142–27150
12. Dee K, Goldfarb DM, Haney J, Amat JAR, Herder V, Stewart M, et al. Human rhinovirus infection blocks SARS-CoV-2 replication within the respiratory epithelium: implications for COVID-19 epidemiology. J Infect Dis 2021; 224:31-38
13. Ministerio de Sanidad, Dirección General de Salud Pública e innovación. Efectividad de las medidas preventivas para el control de la transmisión [Internet]. Gobierno de España; 2021[citado el 22 de mayo de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Documento_MEDIDAS.pdf