Laura Toledo Bravo-de Laguna. Unidad de Neurología Infantil, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Canarias (CHUIMI)
Alberto Florido Rodríguez. Centro de Salud de San José-Polígono de San Cristóbal
La cefalea en los niños es un motivo de preocupación y ansiedad en los padres y constituye unos de los motivos de consulta más frecuentes en Neurología Pediátrica y en las consultas de Pediatría de Atención Primaria. Entre un 75 y un 90 % de los niños sufrirán algún episodio de cefalea a lo largo de la infancia.
La gran preocupación de los padres se debe al temor de que la causa sea una lesión ocupante de espacio, si bien hay estudios de neuroimagen en niños con cefaleas en los que el porcentaje de tumor como causa de la cefalea es mínimo.
La mayoría de las cefaleas en la infancia tiene un origen primario: fundamentalmente migrañas, cefaleas tensionales, o coexistencia de ambos tipos en un mismo paciente y en menor medida las cefaleas trigémino-autonómicas. Entre las cefaleas secundarias hay que distinguir las asociadas a procesos que no son graves (enfermedades febriles banales o ejercicio) de las que son secundarias a procesos potencialmente graves (meningitis o tumores del SNC).
Para llegar a un diagnóstico y cumplir nuestro objetivo de diferenciar si es primaria o secundaria a un proceso potencialmente grave debemos utilizar las herramientas básicas de toda historia clínica: anamnesis detallada y exploración física completa. Y, posteriormente, si fuera necesario, realizaríamos pruebas complementarias.
Datos que deben ser investigados en la anamnesis:
- Tiempo de evolución. Cuanto mayor sea (meses, años) menos probabilidad de que sea secundaria a un proceso grave.
- Frecuencia, duración de los episodios, predominio horario o relación con el horario escolar.
- Se debe distinguir entre dolor agudo (asociación a fiebre, vómitos, sintomatología infecciosa ORL, etc.), dolor agudo recurrente (migraña, cefalea tensional), cefalea crónica no progresiva (cefalea tensional crónica, migraña crónica, cefalea por abuso de analgésicos) y cefalea crónica progresiva (proceso expansivo intracraneal, hidrocefalia/malfuncionamento valvular, hipertensión intracraneal idiopática).
Las cefaleas primarias suelen presentar dolor agudo-recurrente o crónico no progresivo generalmente, mientras que un dolor hiperagudo o crónico progresivo nos debe poner en alerta ante la posibilidad de una cefalea secundaria.
- Características y localización del dolor: continuo y opresivo en la cefalea tensional y pulsátil en la migraña. Se debe tener en cuenta que en los niños la migraña muchas veces no es hemicraneal.
- Síntomas acompañantes: fotofobia, fonofobia, vómitos, náuseas, parestesias, síntomas visuales, acúfenos, vértigos o déficits focales.
- Factores desencadenantes: falta de sueño o cansancio, ejercicio, algunos alimentos, estresantes psicosociales (familiar o escolar, bulling).
- ¿Cómo se alivia?: sueño, oscuridad, silencio, analgésicos, vacaciones o fines de semana.
En cuanto a los antecedentes familiares, preguntaremos por antecedentes de migraña.
En los antecedentes personales, preguntar por antecedentes de síndromes periódicos relacionados con la migraña (tortícolis paroxística en periodo de lactante, vértigo paroxístico, vómitos cíclicos, migraña abdominal).
Se debe investigar el uso de concomitante de fármacos (el metilfenidato puede originar cefalea). De igual manera, preguntaremos por el rendimiento escolar, cambios de humor, tristeza, irritabilidad, apatía.
Es necesario igualmente valorar la repercusión de la cefalea en las actividades de la vida diaria, si genera absentismo escolar o en las actividades extraescolares. Existen escalas de valoración específicas para la migraña en pediatría, destacando la PedMidas (figura 1).
Exploración física y neurológica
Debe ser completa, incluyendo la piel (manchas café con leche, acrómicas, angiomas faciales que orientarían síndromes neurocutáneos) y fondo de ojo para descartar papiledema.
Signos de alarma
- Focalidad neurológica
- Alteración del nivel de conciencia
- Cambios de carácter
- Cambios en el rendimiento escolar
- Papiledema o hemorragia retiniana
- Fiebre asociada a signos meníngeos
- Vómitos persistentes
- Edad inferior a tres años
- Macrocefalia
- Derivación ventrículo-peritoneal
- Manchas hipocromas o café con leche
- Retraso en el crecimiento/pubertad precoz
- Cefalea con las siguientes características: aguda o hiperaguda sin causa clara, crónica progresiva, unilateral, siempre del mismo lado, matutina diaria, que despierta por la noche, desencadenada con el ejercicio, desencadenada con Valsalva, cambios no aclarados en la cefalea
Signos de hipertensión intracraneal
- Extraídos de la anamnesis: vómitos persistentes. Aumento de la cefalea con la deposición o tos. Cefaleas durante el sueño o al despertar. Cambios de carácter, confusión. Localización fija o persistente. Incremento progresivo en intensidad o en frecuencia. Asociación a crisis convulsivas.
- Extraídos de la exploración: letargia, estupor. Trastorno del movimiento, especialmente ataxia. Rigidez nucal. Diplopia. Alteración del crecimiento.
Exámenes complementarios
La neuroimagen es el examen más solicitado, siendo de preferencia la resonancia magnética (RM) cerebral, aunque con menor disponibilidad en los servicios de urgencias frente a la tomografía computarizada (TC) cerebral.
En otros casos concretos puede ser necesaria analítica general para descartar procesos infecciosos, anemia, enfermedad celiaca (existe asociación con la migraña), entre otras entidades.
Tratamiento
La base del tratamiento de la cefalea aguda moderada-intensa es el farmacológico (paracetamol, ibuprofeno o naproxeno) junto con el reposo. En los episodios de intensidad leve-moderada puede ser suficiente con reposo precoz. El tratamiento profiláctico debe considerarse en cefaleas recurrentes de frecuencia elevada o en cefaleas crónicas primarias (tabla I). En el caso de la migraña, se recomienda a partir de 3-4 episodios incapacitantes al mes, o tendencia a estados migrañosos.
Es importante la identificación de los posibles desencadenantes de migraña o cefaleas tensionales, para incidir en ellos. Se debe recalcar la importancia de buenos hábitos de sueño, actividad física y alimentación, pues algunos alimentos como chocolate, quesos curados, alimentos con glutamato, frutos secos, y lácteos pueden ser desencadenantes de migraña.
Caso clínico
Motivo de consulta. Niña de 10 años remitida por cefalea de tres años de evolución.
Anamnesis. La cefalea es holocraneal, ocasionalmente unilateral, no precedida de aura. Se acompaña en algunos episodios de naúseas, vómitos y fotofobia. No tiene preferencia horaria. Refiere intensidad moderada, en varias ocasiones hay que recogerla del colegio. En dos ocasiones la ha despertado por la noche. La frecuencia es de 2-3 episodios mensuales aunque variable, ha aumentado en frecuencia en los últimos meses, coincidiendo con la pandemia por SARS-CoV-2, refiriendo un episodio semanal. No lo relacionan con alimentos ni con el ejercicio. Mejora parcialmente con ibuprofeno, pero sobre todo con el sueño, suele despertarse sin la cefalea. La duración es de horas. No cambios de carácter, tristeza ni disminución del rendimiento escolar.
Antecedentes personales. Embarazo de 40 SEG de curso normal. Parto normal. Sin problemas en periodo neonatal. Desarrollo psicomotor y de lenguaje normal. Rendimiento escolar normal.
Antecedentes patológicos. Usa gafas por hipermetropía desde los siete años. Asmática sin tratamiento de base.
Antecedentes familiares. Madre con migraña. Padre y hermano mayor sanos. Resto sin interés.
Exploración física general y neurológica. Normal. Atenta, colaboradora, lenguaje fluido y adecuado. No dismorfias ni discromías. Pares craneales normales. Fuerza, tono, tropismo y reflejos osteotendinosos normales. Cerebelo normal, no ataxia, no temblor ni dismetría. Marcha normal. Romberg negativo. Fondo de ojo normal.
Impresión diagnóstica. Se trata de una cefalea mixta, migraña sin aura y tensional.
En cuanto a la necesidad de exámenes complementarios, no existen signos de alarma salvo el aumento de frecuencia en los últimos meses, no siendo imprescindible la realización de estudios de neuroimagen.
Se hace uso de la escala Ped-Midas, presentando una puntuación total de 28 (leve), pero estando indicado el uso de tratamiento profiláctico (puntuación > 21).
Tratamiento
- Medidas no farmacológicas: hábitos de sueño, dieta, ejercicio
- Analgesia y reposo precoz en episodios migrañosos
- Profilaxis con flunarizina: 5 mg por la noche durante al menos tres meses, recomendamos suspender en las vacaciones de verano
Bibliografía
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