Transexualidad desde la atención pediátrica

Isabel Miguel Mitre
Pediatra de atención primaria. Coordinadora del Plan de Atención a la Sexualidad de Los Realejos, Tenerife



Introducción
Dentro de los programas de salud infantil, los pediatras realizamos un seguimiento integral de niños y niñas. Valoramos múltiples aspectos (crecimiento, desarrollo psicomotor, nutrición, vacunación, prevención), proponiendo a los padres recomendaciones, dándoles información para mejorar el bienestar de ellos y sus hijos.
Siendo un aspecto importante de esa salud integral la vivencia que niños y niñas van a ir teniendo de su identidad sexual y de género y, posteriormente, de su orientación sexual, no solemos abordar, sin embargo, estos temas. Es importante que sí se haga un seguimiento de estos aspectos de la sexualidad de niños y niñas en nuestra actividad profesional habitual, integrando información y recomendaciones de educación sexual para comentar con los padres desde la primera infancia y directamente con los adolescentes en la consulta o en intervenciones en centros educativos.
En este seguimiento de la sexualidad, la identidad sexual, es decir, el sentirse perteneciente a uno u otro sexo va a estar presente en los niños desde los 2-3 años de edad, y es uno de los componentes más importantes, siendo la mayoría de las veces coincidente con el sexo biológico con el que se nace. Pero algunas, poco frecuentes, a veces nos encontraremos con niños o niñas que presentan una disforia de género.

Si se mantiene a lo largo del tiempo esta disforia se manifestará en la edad adulta como una persona trans, que vivirá sintiendo un género diferente al biológico con el que nació, y que lo expresará de acuerdo a su personalidad, mereciendo ser tratado en igualdad y sin discriminación. Aproximarse como pediatras a esa realidad de las personas trans, que se inicia desde la infancia, es importante. Conocerla un poco mejor es el objetivo que planteamos a continuación.

Contenidos
Inicialmente se hará una definición de los conceptos clave más importantes para entender mejor el tema. A continuación se expondrá una breve evolución histórica sobre la valoración médica y social de la transexualidad, así como epidemiología sobre la misma. Posteriormente comentaremos como se plantea en general la atención a las personas trans. Finalmente plantearemos la intervención a realizar desde pediatría.

Conceptos clave
Identidad sexual: Reconocimiento o convicción que cada persona tiene de sí mismo como hombre o mujer…

Género: Dimensiones psicológicas, sociales, conductuales y culturales ligadas a uno u otro sexo.

Rol de género: Conjunto de expectativas que determinan cómo actuar, pensar o sentir como hombre o mujer.

Orientación sexual: Atracción sentida por cada persona hacia el otro sexo, hacia el propio o hacia ambos.

Transexual: Persona que se siente y quiere ser de sexo diferente al que tiene biológico.

Mujer transexual: hombre biológico que se siente mujer.

Hombre transexual: mujer biológica que se siente hombre.

Disforia de género: Disonancia entre el sexo biológico o fisiológico y la identidad de género sentida, unida a la persistencia de dicha disonancia.

Travestismo: Vestirse del sexo opuesto. No relacionado sistemáticamente con identidad u orientación sexual determinadas.

En general nos reconocemos como hombres o mujeres (a veces, incluso, como género no binario), tengamos la apariencia que tengamos, desde la infancia, siendo nuestra vivencia como tales una combinación de factores biológicos, psicológicos y ambientales. Ya desde niños descubrimos nuestro cuerpo, nuestros sentimientos y nuestro rol de género y en la pubertad nuestras inclinaciones sexuales (orientación sexual).

Evolución histórica
El término transxualidad lo propuso en 1953 Harry Benjamin, endocrinólogo y sexólogo (The transexual phenomenon), quien explicó que los «transexuales pertenecen a otro sexo, desean ser y funcionar como miembros del sexo opuesto», exponiendo la diferencia entre sexo y género:
“sexo es lo que se ve, género es lo que se siente y la armonía entre ambos es esencial para la felicidad humana». Propuso tratamiento con hormonas del sexo con el que se identificaban, para sus pacientes adultos.

DSM III (Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales) 1980:
Transexualidad: Personas que demostraron al menos por dos años deseo continúo de transformar el sexo de su cuerpo y su género social.

CIE-10 (Catálogo internacional de enfermedades) 1990: Incluye cinco diagnósticos de los trastornos de identidad de género. Propone criterios diagnósticos.

DSM IV 1994: Trastorno de identidad de género. Define TIG niñez, TIG adolescencia y adultez y TIG miscelánea.

DSM V 2013: Disforia de género: Angustia que sufre la persona que no se identifica con su género biológico.

CIE-11 (publicado junio 2018, vigencia propuesta desde 2022): Epígrafe: “Condiciones relativas a la salud sexual». Se expone como «incongruencia de género» en infancia o en adolescencia y edad adulta. Se define como incongruencia marcada y persistente entre la experiencia y expresión de género del individuo y el género asignado. Persistencia de seis meses a dos años como tiempo para establecer diagnóstico. Sigue recomendando valoración diagnóstica por médico. Ya no incluida en «Trastornos mentales y del comportamiento”, manifestando la tendencia actual a despatologizar la transexualidad.

Socialmente, en España hay dos hitos en relación con la aceptación del cambio de nombre en el caso de las personas trans: La ley 3/2007 reguladora de la Rectificación Registral que permite a las personas mayores de edad y tras aportación de informe de médico o psicólogo clínico, el cambio de nombre, y la Instrucción de 23 de octubre de 2018 de la Dirección General de los Registros y del Notariado (pendiente de la aprobación de la ley que modifique la anterior), expresando que serán atendidas las solicitudes de cambio de nombre con tal de que el solicitante declare que se siente del sexo correspondiente al nombre solicitado, incluso en el caso de menores con tal de que sus padres o tutores declaren en tal sentido (si el menor es mayor de 12 años firmará él también).

Epidemiología
Dado el subregistro existente, los datos que se publican son muy variables.
Sí es cierto que se presenta en rango de 3,5:1, siendo más frecuentes las mujeres trans (nacidas con sexo masculino).
Holanda aporta las cifras de prevalencia siguientes: mujer transexual 1/11.900 y hombre transexual 1/30.000.
En Cataluña, 1/21.000 y 1/48.000 respectivamente.
Los últimos datos en España dan una prevalencia estimada de 1:10.000 y 1:20.000.
En Canarias, en 2012, había un registro de 350 personas.
La mayoría de las personas trans ha seguido su desarrollo personal físico y psicológico sin apoyo social ni sanitario.

Atención a las personas trans
La mayoría de los servicios de salud siguen los estándares recomendados, para la Atención a las personas transexuales, por la WPATH (World Professional Association Transgender Health), que preconiza protocolos consensuados, en equipos multidisciplinares, compuestos por psicólogos, psiquiatras, endocrinos, cirujanos, coordinándose y colaborando con los médicos de familia y pediatras, realizando evaluaciones periódicas, solicitando consentimiento informado y haciendo seguimiento interdisciplinar.
La mayoría de las personas trans van a tener dificultades diversas para desarrollar su proyecto vital. Desde edad temprana van a sentir su cuerpo y su mente en disonancia, también con lo esperado por su entorno y socialmente para ellos, precisando desde el principio disponer de información y atención para ir resolviendo las dificultades que, desde los puntos de vista psicológico, físico o social, se vayan presentando. Los servicios de salud públicos deben ofrecer esa atención.

El 55% de las comunidades autónomas presentan protocolos de atención a las personas trans. En Canarias, se ha realizado el Protocolo de atención sanitaria a personas transexuales desde el año 2012.
Así mismo, existen varios Documentos de Atención a niños y niñas con Disforia de Género y Adolescentes transexuales en los Centros Educativos, dando recomendaciones a los docentes.

Intervención desde la pediatría
Dado que la disforia de género persistente se manifiesta en general antes de los 10 años de edad y que desde los 2-3 años los niños/as se sienten ya pertenecientes a uno u otro sexo, es esencial que los pediatras estemos preparados para detectar,informar, acompañar, derivar y hacer seguimiento, en estas situaciones, ya que la intervención temprana con los niños/as, las familias y su entorno social y escolar, puede ayudar, con la prudencia necesaria, a evitar peregrinajes, aislamiento, marginalidad y abandono temprano de la escolarización, y evitar riesgos para la salud física y psíquica del menor. Estas actuaciones son aún más importantes en la etapa prepuberal, cuando, con la perspectiva de los cambios físicos, se presentan situaciones difíciles ante la vivencia dramática del aumento de la discordancia entre como se ven y los cambios por el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y, a veces, las expectativas familiares.

Detección
Es importante ante todo diferenciar entre:
Conductas aisladas no conformes con el género: aquellas que niños/as llevan a cabo no de acuerdo con los estereotipos culturales. Son independientes de la identidad u orientación sexual.

Disforia de género: Profundo, intenso y persistente malestar que el niño/a siente con respecto a su identidad sexual, con deseo de pertenecer a otro sexo. Hay, además, una preferencia marcada por conductas no conformes con su sexo biológico.

Para ayudar a detectar esta situación de disforia existen herramientas: indicadores de género y criterios diagnósticos CIE-10.

La detección suele iniciarse por varias vías: preocupación de los padres, profesores o profesionales sanitarios. En todos los casos, es necesario realizar una entrevista a los padres, para clarificar la situación, valorar si existen los indicadores mencionados, cómo han evolucionado y si se mantienen en el tiempo. En el caso de que así sea es conveniente entrevistar a niño/a en un ambiente relajado y creando confianza, para establecer si hay sentimientos de disforia o confusión sobre ser niño o niña, no con el objetivo de realizar un diagnóstico, que se dará(o no) a medio o largo plazo, sino por detectar problemas de ansiedad, integración, rechazo Existen modelos de entrevistas semiestructuradas que pueden ser útiles.

Recordar diferenciar de: situaciones de disforia transitoria como respuesta a estrés (nacimiento o muerte de hermano o en la familia…), el travestismo fetichista, o niños/as con conductas aisladas no conformes con su rol de género y los estados intersexuales.

Información, acompañamiento, derivación
Tras la detección lo más importante es informar y tranquilizar a los padres y en algunos casos también al niño/a de lo que probablemente le sucede. Es importante conocer bien el entorno familiar, social y escolar del niño/a para colaborar en lo posible en lograr una estabilidad y aceptación familiar, que mejore la autoestima del menor y también facilitar la integración social y escolar del mismo.

Mantendremos un acompañamiento y seguimiento de los problemas que vayan surgiendo, integrándolo dentro del programa ya existente de salud infantil.

En este proceso evolutivo de apoyo y seguimiento se valorará la conveniencia de derivar al niño/a al Equipo Específico de Atención a Personas Trans, a fin de mejorar la detección, si existen dudas, realizar la asistencia psicológica si se precisa, y también ayudar en la información a los padres y al entorno escolar,
manteniendo en todo momento el pediatra el acompañamiento y seguimiento y la coordinación interdisciplinar.

Si la disforia se mantiene será conveniente intervenir en el ámbito social y escolar favoreciendo al niño/a la expresión de su sexo sentido en los aspectos que necesite (cambio de nombre, aspecto, uso de baños, vestuarios) ya recogido en nuestra comunidad autónoma por los escritos para centros escolares ya mencionados.

En la adolescencia a nivel escolar pueden existir importantes dificultades para relacionarse normalmente con los compañeros/as, con situaciones incluso de acoso, llegando a abandonar los estudios, siendo por tanto muy importante intervenir a tiempo para evitar estos riesgos mas frecuentes en las personas trans.
También es difícil, en ocasiones, la intervención con los padres ya que la transexualidad muchas veces no es aceptada sino vivida como una tragedia o vergüenza familiar, intentando eliminarse o chantajeando al hijo o con riesgo de expulsión del hogar.

Durante la adolescencia, si se mantiene la disforia de género, puede en algunos casos, que se valorarán individual y exhaustivamente, en coordinación con el Equipo de Atención a Personas Trans y con el acuerdo de la familia y el adolescente, plantearse el inicio de tratamiento hormonal (en general con pauta reversible, a fin de retrasar inicio de la pubertad). Más adelante según exprese la persona trans se podrá iniciar el tratamiento hormonal según el sexo sentido.

Conclusión
Siendo poco frecuente, la realidad trans existe ya desde la infancia. Actualmente se tiende a despatologizar lo más posible esta realidad. Como pediatras, conocerla y saber cómo atenderla es importante En la edad pediátrica detectar, informar, acompañar, derivar y mantener seguimiento y apoyo es la pauta a seguir. En la adolescencia es importante estar atento al mayor riesgo (psicológico, sexual, social, escolar y familiar) que pueden sufrir.

Bibliografía
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• OMS CIE-10. Clasificación internacional de enfermedades. 10ª ed. Ginebra: OMS 1992. Capítulo V F64.2
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• The World Professional Association for Transgender Health. Standars or care for the health of transsexual, transgender and gender non conforming people. Disponible en: http://www.wpath.org/documents/socv7-2011.pdf
• Esteva I, Gómez-Gil E. Organización de la asistencia a la transexualidad en el sistema público español. Gac Sanit 2012; 26:203-210
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• Polo Usaola C, Olivares Zarco D. Consideraciones en torno a la propuesta de despatologización de la transexualidad. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2011;31:nº 2
• Acosta Tejera MT. Protocolo para el acom- pañamiento al alumnado trans y la atención a la diversidad de género en los centros educativos de Canarias. Resolución nº 1282/2018. Tomo 1 Libro 583. 10/09/2018

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