Seguimiento de las dilataciones del tracto urinario de diagnóstico pre y postnatal. Utilidad de las pruebas básicas de función renal

Patricia Tejera Carreño, Iván González Diez, María Isabel Luis Yanes, Víctor M. García Nieto

Sección de Nefrología Pediátrica, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife.



Palabras claves: hidronefrosis, dilatación del tracto urinario, pruebas de función renal

Introducción

La comúnmente llamada hidronefrosis es una entidad anatómica caracterizada por la dilatación de los sistemas colectores del riñón, cálices y pelvis. Si se acompaña de dilatación del uréter se utiliza el término ureterohidronefrosis. La definición no implica que exista un impedimento al paso de la orina. No es sinónimo de obstrucción. No existe un consenso en la descripción de los hallazgos ecográficos, en la terminología a usar, en la clasificación en grados y, tampoco, en el seguimiento posterior más adecuado. El objetivo de este artículo en dar a conocer el consenso multidisciplinar de publicación reciente diseñado para unificar conceptos y proponer un algoritmo propio de seguimiento de los pacientes portado- res de esa alteración.

Detección prenatal de la hidronefrosis

La ecografía prenatal ha supuesto un avance notorio en el diagnóstico precoz de las anomalías de las vías urinarias. Se estima que se detectan un 1-2% de anomalías genitourinarias con las ecografías prenatales, aunque existe variabilidad debida, ciertamente, a la falta de consenso en la definición de hidronefrosis. Y es que dilataciones mínimas piélicas pueden llegar a observarse hasta en el 50% de las ecografías. Se objetiva con más frecuencia en niños que en niñas (2:1). El objetivo principal de la detección prenatal de la hidronefrosis es distinguir entre aquellos pacientes con riesgo de daño renal que, presumiblemente, pueden precisar intervención quirúrgica y aquellos que son portadores de variantes anatómicas sin consecuencias para la función renal.

Etiología

La hidronefrosis prenatal comprende un amplio espectro de alteraciones urológicas que fluctúan desde la dilatación transitoria de la vía urinaria que no es clínicamente relevante, hasta un reflujo vesicoureteral o la obstrucción de la vía urinaria (estenosis pieloureteral/estenosis vesicoureteral). Estas dos últimas son causas importantes que deben diagnosticarse precozmente para evitar el riesgo de daño renal. Las causas de hidronefrosis detectada en la época prenatal por orden de frecuencia, según las series, son: hidronefrosis transitoria (41-88%), síndrome de la unión pieloureteral (10-30%), reflujo vesicoureteral (10-20%), megauréter (5-9%), ureterocele/uréter ectópico/doble sistema (5-7%), displasia renal multiquística (4-6%) y válvulas de uretra posterior (1-2%).

Clasificación

No existe consenso acerca de cuál es la clasificación más apropiada para el diagnóstico prenatal de la hidronefrosis congénita. En general, la probabilidad de tener una anomalía significativa se correlaciona con la gravedad de la hidronefrosis, la persistencia de la misma en el tercer trimestre, la afectación bilateral y la presencia de oligoamnios.

Hasta ahora la clasificación de hidronefrosis más utilizada ha sido la de la Sociedad Fetal de Urología (SFU):

  • Grado I: dilatación de la pelvis renal sin otros hallazgos
  • Grado II: Dilatación moderada de la pelvis renal y visualización de algunos cálices
  • Grado III: Dilatación de la pelvis y de todos los cálices con parénquima renal normal
  • Grado IV: Apariencia similar al grado III con adelgazamiento del parénquima renal.

En 2014 un grupo multidisciplinar formado por radiólogos, nefrólogos y urólogos propuso una clasificación de consenso para definir la dilatación del tracto urinario (UTD, urinary tract dilation) pre y postnatal. Este grupo ha pretendido establecer una clasificación más objetiva para poder «hablar todos el mismo idioma» y ofrecer una guía de actuación a seguir ante los hallazgos pre y postnatales de dilatación de la vía urinaria.

El Sistema de Clasificación según la UTD se basa en seis variables ecográficas:

  • Diámetro anteroposterior de la pelvis renal en milímetros (APRPD, Anterior-posterior renal pelvic diameter). Medido en el plano transversal.
  • Dilatación de cálices (centrales/periféricos). Observado en el plano sagital.
  • Grosor del parénquima renal.
  • Apariencia del parénquima renal (ecogenicidad, diferenciación corticomedular, presencia de quistes).
  • Uréter (normal/dilatado)
  • Vejiga (grosor de las paredes, presencia de ureterocele, válvulas de uretra posterior) Se clasifican en función de la edad gestacional y si los datos son pre o postnatales (A: antenatal, P: postnatal).

Otro parámetro a valorar es la cantidad de líquido amniótico, ya que la disminución del mismo puede orientar a una función renal alterada y anomalías asociadas.

Clasificación según la UTD

  • Clasificación antenatal 

La clasificación propuesta de la dilatación del tracto urinario antenatal (UTD A) es la siguiente:

  • Normal: APRPD < 4 mm en el segundo trimestre o < 7 mm en el tercer trimestre, sin presentar ninguna otra alteración ecográfica.
  • Grado 1 (UTD A1): APRPD de 4-7 mm en el segundo trimestre o 7-10 mm en el tercer trimestre y/o dilatación de cálices centrales (cálices mayores), siendo el resto normal.
  • Grado 2-3 (UTD A2-3): APRPD ≥ 7 mm en el segundo trimestre o ≥ 10 mm en el tercer trimestre y/o dilatación de cálices periféricos (menores), dilatación ureteral, alteración en el parénquima, alteración vesical u oligoamnios inexplicable asociado.
  • Clasificación postnatal

La clasificación de la dilatación del tracto urinario postnatal (UTD P) es la siguiente:

  • Normal: APRPD < 10 mm, sin otros hallazgos ecográficos.
  • Grado 1 (UTD P1): APRPD 10-15 mm y /o dilatación de cálices centrales, con el resto normal.
  • Grado 2 (UTD P2): APRPD ≥ 15mm y/o dilatación de cálices periféricos y/o di- latación ureteral, con el resto normal.
  • Grado 3 (UTD P3): APRPD ≥ 15 mm o menor, pero que asocia adelgazamiento del parénquima, alteración de su apariencia y/o alteración vesical. La dilatación calicial y ureteral, aunque suele estar presente en muchos casos, no es necesaria para ser clasificada como grado 3.

La bilateralidad, aunque en muchos casos supone un mayor riesgo de uropatía, no es un criterio a valorar. En este consenso se recomienda estratificar cada dilatación por separado.

Manejo según la estratificación del riesgo de la clasificación de UTD

  1. Prenatal
  • UTD A1 (bajo riesgo). Se recomienda repetir un control ecográfico después de la semana 32 de gestación
  • UTD A2-3 (alto riesgo). Se aconseja realizar ecografías seriadas cada 4-6 semanas para un mejor control durante el tercer trimestre.
  • 2. Postnatal

El objetivo del manejo postnatal de estos pacientes es detectar aquellos que tienen una dilatación significativa que pueda corresponder a una malformación grave, al tiempo que evitar exploraciones innecesarias en aquellos casos que puedan ser transitorios o malformaciones leves.

El control ecográfico postnatal se realizará idealmente después de las 48 horas del nacimiento porque la oliguria fisiológica del recién nacido puede infraestimar el grado de dilatación. Si es posible, se debe retrasar hasta la semana de vida, ya que puede infravalorarse también el grado de dilatación debido al cortocircuito de líquido intravascular al espacio extracelular. En general, se recomienda realizar la ecografía postnatal entre la primera semana y el mes de vida. En el caso de hidronefrosis en un riñón único, afectación bilateral severa, sospecha de válvulas de uretra posterior o grados 2-3 de UTD, se recomienda realizar la ecografía en las primeras 24-48 horas tras el nacimiento. El seguimiento posterior será al mes, tres o seis meses según la estratificación.

En general, los pacientes con dilataciones graves (grado 3 UTD) equivalente a la hidronefrosis grado III y IV de la SFU, deben recibir tratamiento antibiótico profiláctico (grado de evidencia 2C). El tratamiento profiláctico en los pacientes con grados de afectación menor no se ha estudiado prospectivamente. La realización de una CUMS o ecocistografía se recomienda en casos severos o “según criterio médico”.

Algoritmos de actuación

Existen múltiples algoritmos de actuación sin un consenso claro sobre cómo proceder ante una dilatación de la vía urinaria. En la mayoría de protocolos de estudio se recomienda, de forma inicial, la realización de una cistografía y/o de un renograma isotópico.

En nuestro Grupo, hemos observado que en los algoritmos de actuación, incluido el consenso citado, no se incorporan las pruebas de función renal. Nosotros consideramos que resulta un arma imprescindible a la hora de tomar una actitud terapéutica.

La presencia de un defecto en la capacidad de concentración urinaria es un marcador de hiperpresión en la vía urinaria y/o de pérdida de parénquima renal. Por tanto, traduce que existe un daño renal y que el riesgo de una uropatía como causa subyacente es muy probable. Esto es independiente del grado de dilatación. Por tanto, aunque en el citado Consenso se haya decidido que un APRPD de < 10 mm es normal, si el paciente muestra una osmolalidad urinaria máxima reducida, es muy probable que tenga alguna patología renal digna de ser estudiada. Y viceversa, un APRPD de 15 mm con una osmolalidad urinaria normal y sin ninguna clínica nos permitirá tomar una actitud expectante y evitar pruebas invasivas.

Además de la osmolalidad urinaria máxima, también, se debe solicitar una orina aislada (primera orina del día) para valorar la aparición de albuminuria.

Nuestro Grupo propone un algoritmo de actuación pre y postnatal unificando el recomendado en el consenso pero modificado al incluir las pruebas de función renal.

Diagnóstico prenatal:

  • Normal: Si el APRPD en el tercer trimestre es < 4 mm no se precisa un control postnatal. En caso de APRPD < 7 mm el control se realizará a los seis meses de edad y será valorado por su pediatra de atención primaria.
  • UTD A1: la ecografía de control se debe realizar entre los siete días y el mes de edad y será valorado por su pediatra o derivado desde radiología directamente a nefrología pediátrica según los resultados.
  • UTD A2-3: Si APRPD ≥ 10mm y < 20mm con/sin dilatación calicial, sin otras alteraciones, se podrá realizar el control entre los siete días y el mes de edad y acudirán a consultas de nefrología pediátrica para conocer el resultado. En cambio, si existe presencia de otras alteraciones (alteraciones del parénquima, vesicales…), sospecha de obstrucción (APRPD ≥ 20 mm) o afectación bilateral o unilateral en riñón único ≥ 10 mm, se deberá realizar la ecografía en las primeras 24-48 horas.

Si se comprueba una dilatación bilateral en un recién nacido varón, se debe sospechar la presencia de válvulas de uretra posterior y realizar sondaje vesical tras el nacimiento.

Diagnóstico postnatal y seguimiento evolutivo

  • Normal (APRPD < 10mm). Seguimiento por parte del pediatra de atención primaria. Se recomienda realizar nueva ecografía de control en seis meses además de una prueba de concentración renal y determinación del cociente albúmina/creatinina.

Si en la ecografía de control el APRPD es < 4 mm no es preciso realizar más controles. Si el APRPD es de 4-10 mm y la prueba de concentración y la albuminuria son normales puede considerarse realizar un control ecográfico por última vez en un año para valorar que no evolucione. Si el APRPD es ≥ 10 mm o presenta otras alteraciones ecográficas o un defecto de concentración o albuminuria elevada se recomienda derivar a nefrología infantil.

  • UTD P1: derivar a nefrología. En dicha consulta se solicitará una prueba de concentración urinaria, orina aislada y control ecográfico en seis meses si el paciente está asintomático.
  • UTD P2: derivar a nefrología. En dicha consulta se solicitará prueba de concentración urinaria, orina aislada y control ecográfico en tres meses si el paciente está asintomático.
  • UTD P3: Avisar a nefrología. Si existe sospecha de obstrucción (APRPD ≥ 20mm) se recomienda iniciar tratamiento con profilaxis antibiótica (grado de evidencia 2C).

En caso de UTD P3 o alteración de las pruebas de función renal, las pruebas complementarias a solicitar serán:

  • Ecocistografía para descartar reflujo vesicoureteral (RVU).
  • Renograma para descartar estenosis pieloureteral (EPU). No debe realizarse antes del mes de vida.

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