José Sebastián León González, Eva Rodríguez Carrasco, Carlos Solís Reyes, Alicia Isabel Hernández Rodríguez.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos-Hospital Nuestra Señora de Candelaria. Centro de salud de Barranco Grande

Introducción

Uno de los principales “miedos “del profesional de la medicina es la actuación ante una situación de emergencia, sobretodo si esta ha podido ser prevenible. En pediatría una situación de parada cardiorrespiratoria habitualmente va precedida de un deterioro respiratorio progresivo que finalmente aboca al fracaso cardiovascular, siendo la primera causa de parada cardíaca.

Desde finales de los años 90 y principios de los 2000 se empieza a difundir la idea de que en los hospitales se mueren pacientes con enfermedades potencialmente curables. Informes como el publicado por el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) alertaban de la hermeticidad de las áreas de críticos y en él se aboga por mejorar la comunicación entre las diferentes secciones hospitalarias. Como medida para paliar este problema se propone la creación de sistemas de seguimiento de pacientes y de activación de equipos de intervención rápida mediante el uso de Sistemas de Alerta Precoz. Paralelamente, en Estados Unidos el Instituto para la mejora de los Cuidados Sanitarios (IHI) lanza su campaña 100 K-lives en la que también se propone la implantación de equipos de intervención rápida.

En nuestro medio la Red de la Unión Europea para la Seguridad del Paciente y la Calidad Asistencial (PaSQ) propone a los Sistemas de Alerta Precoz Infantil (SAPI) como parte de sus medidas para mejorar la calidad de nuestra asistencia y existen publicaciones que reportan resultados prometedores en su implementación. Sin embargo como se comunicó en este mismo foro en el 2017, la difusión e implementación en nuestro medio no ha sido todo lo rápida y eficaz que se esperaría.

Función de los SAPI

La función de los sistemas de alerta temprana es detectar y evitar el deterioro del paciente ingresado mediante el uso de herramientas sencillas basadas en parámetros fisiológicos y en la observación clínica. Una vez se ha detectado un paciente en riesgo se deben establecer unos criterios claros de actuación en función de la gravedad adecuando los tratamientos y los tiempos de intervención a cada una de las situaciones planteadas. Por otro lado los sistemas de comunicación deben igualmente ser estandarizados y la información que se debe dar entre los diferentes estamentos debe ser clara, concisa y eficaz.

Diferentes tipos SAPI

Desde que se lanzó esta iniciativa se han propuesto múltiples escalas de valoración. Una de las primeras fue la escala de Brigthon  publicada por Monaghan et al. En ella mediante la observación del comportamiento, la hemodinámica y la respiración, se obtiene una puntuación que activa una actuación predefinida. Esta va desde informar a la enfermera responsable hasta avisar urgentemente al equipo de intervención rápida. Paralelamente, Tiballs et al. publicaron los resultados de la implantación de su sistema de alerta pre- coz en Australia, conocido como MET- Medical Emergency Team-concluyendo que la aplicación de dicho sistema fue exitosa logrando conseguir una disminución en el número de eventos cardiovasculares inesperados. Posteriormente han aparecido infinidad de modificaciones a estos sistemas que se resumen en cuatro categorías según el NICE (National Institute for Health and Care Experience).

• Sistemas de parámetro único: en el que se valoran una serie de signos vitales de forma periódica y se activa el equipo de intervención rápida si se cumple alguno de los criterios preseleccionados. Un ejemplo de esto sería el citado MET australiano (tabla II) • Sistemas multiparamétricos: se deben cumplir al menos dos condiciones para la activación del equipo de intervención.
• Sistemas de puntuación sumatoria: en los que se asigna un valor a cada uno de los parámetros observados y se definen unos valores límite para la activación del equipo de intervención. Sis- temas de este tipo serían el Brighton o las diferentes versiones del PEWS.
• Sistemas combinados de los anteriores uniparamétricos o multiparamétricos combinados con sistemas sumatorios.

Los SAPI y la comunicación entre estamentos

En nuestra práctica clínica diaria es común el intercambio de información entre profesionales, sin embargo en muchas ocasiones la comunicación es deficitaria y no se consiguen los efectos deseados. Se debe mejorar el flujo de información, es por esto que como parte fundamental de los SAPI y de la implementación de un sistema de respuesta rápida, se han desarrollado “formas estandarizadas de comunicación”. Cuando estemos ante un paciente que una vez valorado presente un cambio en su situación clínica que nos preocupe, debemos informar según los siguientes pasos resumidos por el acrónimo SAAR. Esto es:

• Situación actual: explicando claramente el motivo que ha originado la llamada y nuestra preocupación al respecto.
• Antecedentes: historia breve, signos vitales, motivo del ingreso-estancia, tratamientos administrados, etc.
• Asistencia: lo que encontramos en nuestra exploración y si hemos realizado alguna acción de interés que deba ser reflejada o conocida por el interlocutor (Ej: administración de oxigeno)
• Recomendación: establecer tratamientos de soporte o instar a una valoración en un tiempo determinado. Seguir estas indicaciones nos llevará a una comunicación más eficaz evitando los errores de apreciación ya referidos.

Análisis de la evidencia actual

A las primeras publicaciones de los diferentes sistemas les siguieron múltiples artículos que analizaban su eficacia. Akre y colaboradores publicaron mediante un estudio restrospectivo, que aplicando una escala similar a la de Brighton denominada PEWS-Pediatric Early Warning Score- se podía anticipar un evento indeseado hasta con once horas de antelación, parecía que se había encontrado el “Santo Grial” de la prevención, pero no tardaron en aparecer otros estudios que mostraban valores de sensibilidad y especificidad menos alentadores, instando a la realización de más trabajos para establecer el punto de corte óptimo para la activación de los equipos de intervención rápida. En la actualidad se puede afirmar que existe evidencia suficiente para poder realizar las siguientes recomendaciones en lo referente a la aplicación clínica de los Sistemas de Alerta Precoz Infantil.

1. Los Sistemas de Alerta Precoz deben utilizarse en cualquier paciente que esté ingresado y precise de toma de constantes seriadas (nivel de evidencia moderado-recomendación fuerte)
2. La preocupación familiar o del profesional es un parámetro “vital” que por sí sólo puede incrementar el nivel de vigilancia y respuesta independientemente de valor de la escala en sí misma (nivel de evidencia moderado-recomendación fuerte)
3. El nivel de incremento en la respuesta frente a un resultado obtenido por los Sistemas de Alerta Precoz debe ser realizado a juicio del profesional (nivel de evidencia alto-recomendación fuerte)
4. Se deben recoger todos los parámetros de interés para la realización de la escala de Alerta Precoz en cada una de las valoraciones del paciente (nivel de evidencia moderado-recomendación fuerte)
5. La observación y monitorización de los signos vitales debe realizarse en base a los estándares clínicos basa- dos en la evidencia (nivel de evidencia alto-recomendación fuerte)
6. Se debe informar de cualquier evento que implique un incremento en la respuesta o tratamiento recogida en la escala (nivel de evidencia alto-recomendación fuerte)
7. Es recomendable la utilización de sis- temas de comunicación estandarizados tipo SAAR cuando necesitemos informar de un evento (nivel de evidencia alto-recomendación fuerte)
8. Se deben documentar claramente las acciones realizadas como parte de cualquier intervención (nivel de evidencia alto-recomendación fuerte)
9. En algunas situaciones se podrían plantear alteraciones de diseño en la escala utilizada (nivel de evidencia bajo-recomendación condicional)

Nuestra realidad

En nuestra Área de Salud está vigente desde en el año 2016 el Plan Hospitalario de Prevención de la PCR y Emergencia Vital en el Hospital del Sur. Actualmente estamos realizando un pilotaje en Pediatría de una adaptación del Pedatric Early Warning Score del sistema Nacional de Salud del Reino Unido, que desde nuestro punto de vista reúne las características que precisa un buen sistema de prevención: no incrementa el trabajo de enfermería, es rápido de realizar, y cumple con los criterios de comunicación propuestos.

Conclusiones Los sistemas de Alerta Precoz Infantil se han convertido en una herramienta útil para la detección del paciente en riesgo de sufrir una situación potencialmente fatal. Su implementación junto con un sistema de comunicación reglado basado en el sistema SAAR y la puesta en marcha de equipos de intervención rápida, han mostrado suficiente nivel de evidencia como para incorporarlos a nuestro rutina de trabajo diaria. Un sistema basado en la toma de datos y puntuación sumatoria basado en el NHS-PEWS podría ser aplicable en nuestro medio y fácilmente incorporable a los sistemas de nuestra historia electrónica.

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