Epónimos en medicina pediátrica. ¿Quién fue Brudziński?

Miguel Ángel Zafra Anta, Tamara Barnas, Isaura M Apostolidis de Oliveira, Víctor M García Nieto.
Pediatría. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Comité de Historia de la AEP
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario de Fuenlabrada
Residente de pediatría, Hospital Universitario de Fuenlabrada
Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Coordinador del Comité de Historia de la AEP


Introducción. Definición del epónimo

Józef Polikarp Brudziński (1874-1917) fue médico, pediatra, neurólogo, bacteriólogo, docente, también trabajador por la comunidad y político. Es recordado por ser el primer rector de la Universidad de Varsovia, y uno de los padres de la pediatría en Polonia. Es conocido por el epónimo del «signo meníngeo de Brudzinski», publicado en 1909 y que consiste en el caso de pacientes con meningitis “en que la flexión del cuello se acompaña de flexión de las caderas y flexión de las rodillas y, en ocasiones, de aducción de los miembros superiores al cuerpo”.

Hay otros dos signos meníngeos descritos por Brudzinski, ya en desuso, el signo del pubis y signo cigomático, que se desencadenan al comprimir dichas zonas.

El diccionario de la Real Academia Nacional de Medicina señala que la grafía en alemán se escribe sin acento: Brudzinski. La pronunciación original aproximada es /bruyiñski/, pero entre hispanohablantes se oye más / bruzínski/.

De la historia de la pediatría y la medicina de los niños en Polonia destacan dos figuras: Janusz Korczak (1878-1942) y Józef Brudziński.

El periodo de finales del siglo XIX y principios del XX fue una época convulsa en Polonia que como país, no tenía independencia.

El Reino de Polonia existió independiente desde el siglo XI hasta el XVI. Se transformó durante el XVIII, hasta 1795, en una mancomunidad con Lituania. Tras las guerras napoleónicas perdió su independencia y perteneció al imperio zarista ruso desde 1815 a 1915. Alemania y el Imperio austro-húngaro propusieron la creación de un reino de Polonia el 5 de noviembre de 1916. Ese día se proclamó como reino independiente, aunque los militares alemanes ejercían el poder de facto. El reconocimiento oficial de Polonia tuvo lugar en 1918 pero, especialmente, por el tratado de Versalles de 1919. Así, se constituyó en la II República Polaca de 1918 a 1939, hasta la invasión nazi por el oeste y la soviética por el este durante la Segunda Guerra Mundial.

Janusz Korczak (nombre de nacimiento: Henryk Goldszmidt), nació en el seno de una familia judía el 22 de julio de 1878 o 1879, en Varsovia. Murió el 7 de agosto de 1942, asesinado en el campo de exterminio nazi de Treblinka. Korczak fue médico pediatra, pedagogo, escritor, publicista, activista social y oficial del ejército polaco.

Korczak es recordado especialmente por su dramática decisión de caminar hacia el exterminio en el campo de Treblinka, acompañando a los niños, niñas y educadores del orfanato que dirigía en el gueto de Varsovia. Los niños que conoció en su larga vida profesional se enfrentaban a situaciones de gran dificultad, derivadas de guerras y pobreza, situaciones que ponían a prueba su capacidad de resistencia y de superación, y daban muestras, en numerosas ocasiones, de su solvencia moral. Pero su obra entera revela un pensamiento basado en el amor y la con- fianza en los niños, y abre el camino hacia una sociedad más justa. Véase más en:

https://web.archive.org/web/20120705175521/http://2012korczak.pl/node

Datos biográficos de Józef Polikarp Brudziński. Familia y formación

Józef Brudziński nació el 26 de enero de 1874 en una familia de la nobleza polaca de Bolewo, entonces la región estaba bajo gobierno ruso. Brudziński estudió el bachillerato en Varsovia. Estudió medicina en Dorpat, única universidad que impartía la carrera en alemán. Actualmente, Dorpat o Derpt se denomina Tartu (Estonia). Uno de los idiomas vehiculares de la cultura era el alemán. En esa época, los profesores alemanes fueron cesados, decayó el nivel formativo y Brudziński tuvo que trasladarse a Moscú, donde completó su educación médica en 1897.

Brudziński se casó con Cecilia y tuvieron dos hijos, Tadeusz y Zygmunt.

Brudziński decidió especializarse en pediatría, para lo cual hizo un internado de tres años, entre 1897 y 1900. Primero, en una clínica pediátrica judía, en Varsovia, la sala de Victor Grossterna y, a continuación, en Cracovia con Maciej Jakubowski. Después, viajó por distintos servicios pediátricos europeos. Visitó Graz (Austria-Hungría), Suiza, París, Berlín y Londres, para ampliar su formación en pediatría, así como para estudiar la organización de los hospitales. En Graz comenzó a trabajar con Theodor Escherich (1857- 1911). Allí investigó sobre bacterias intestinales, sobre Proteus, y sugirió que la diarrea de los bebés se podía tratar con bacterias antagonistas como Lactobacillus, que luego popularizó Elie Metchnikoff. En París estudió con Grancher (1843-1907) y con Marfan (1858-1942). Debe recordarse el dato de que Escherich y Grancher (éste fue estrecho colaborador de Louis Pasteur) fueron pediatras pioneros en enfermedades infecciosas. Escherich fue el descubridor del Bacillus coli, que fue rebautizado posteriormente como Escherichia coli en su honor.

Brudziński también fue pionero en la investigación probiótica y microbiana. Sin embargo, en esa época no existían los medios adecuados para estudiar las complejas interacciones entre el huésped y la microbiota. No se conocía entonces que las bacterias intestinales predominantes eran anaerobias. Se creía que las bacterias intestinales eran responsables de la descomposición de proteínas en productos dañinos que serían absorbidos por el intestino y producirían efectos como de una auto-intoxicación. De hecho, en la época y posteriormente, se denominaban toxicosis a estos cuadros de diarrea con malnutrición. Brudziński, siguiendo estudios en el departamento de Escherich, encontró que en niños dispépticos crecía Proteus vulgaris. Por entonces, Ernst Moro descubrió que el Bacillus acidophilus (ahora, Lactobacillus acidophilus), predominaba en heces de bebés alimentados con leche de vaca, mientras que Henri Tissier observó el Bacillus bifidus (ahora Bifidobacterium) que predominaba en bebés alimentados con leche materna.

Ernst Moro (1874-1951) fue un médico y pediatra austríaco que estudió en Graz. Moro describió el reflejo “de sobresalto” arcaico propio de los recién nacidos y bebés pequeños, que ahora lleva su nombre. Llegó a catedrático de pediatría en Heidelberg (Alemania). Sufrió la persecución nazi por estar casado con una mujer judía (Wirich A et al. Ernst Moro. Eur J Pediatr 2005).

Pero quien se llevó la fama como «padre de los probióticos» fue Metchnikoff, que propugnó que las bacterias productoras de ácido como Bacillus bulgaricus (ahora Lactobacillus delbruckii subsp. Bulgaricus) contribuían a la longevidad reemplazando las bacterias generadoras de toxinas en el colon. Esta propuesta se hizo famosa en la época, de tal modo que se creía que una dieta rica en lácteos agrios aumentaba la longevidad, como parecía ocurrir entonces en Bulgaria. El autor de esta última referencia es P. Polaczek, bisnieto de Brudziński. Trabaja en Braun Labs, Pasadena, California.

Brudziński volvió a Varsovia y trabajó en el orfanato del Hospital Niño Jesús entre 1900 y 1904. Luego, se involucró en la construcción del Hospital Pediátrico Anna María en Lodz, en el que más tarde fue nombrado médico jefe. Trabajó en el mismo en el periodo comprendido entre 1905 y 1910. Por esta actividad fue premiado con medalla de oro del Convenio de Aviv.

En 1909 se doctoró en medicina por la Universidad Jaguelónica (Jagielloński) de Cracovia. Esta universidad fue fundada en 1364 y renombrada en 1817.

En 1910, propusieron a Brudziński participar en el diseño y la construcción del hospital pediátrico de Varsovia, fundado por Zofia Szlenkierówna (1882-1939), filántropa y pionera de la enfermería en Polonia. El hospital inició su construcción en 1911. Se denominó Karol y María Szlenkier Hospital (los padres de la fundadora). Allí trabajó Brudziński hasta 1915. Nuestro autor ordenó instalar la frase “Salus aegroti suprema lex est” – el bienestar del paciente es la ley más importante -.

Brudziński fundó en 1908 la división pediá- trica de la Sociedad Médica Lodz. La reunión inaugural tuvo lugar el 24 de octubre. Ese año fue cofundador de la primera revista pediátrica de Polonia, la primera que apareció en Europa del este, “Przegląd Pedyatryczny” (“Revisión Pediátrica”).

Desarrollo del epónimo: signo de Brudziński

En Łódź, nuestro autor escribió su primer artículo sobre síntomas neurológicos, que actualmente se conoce como reflejo de Brudzinski. En ese artículo describió el hoy conocido como signo de Brudzinski, en 1909: ”En pacientes con meningitis, la flexión del cuello se acompaña de flexión de las caderas y flexión de las rodillas y, en ocasiones, de aducción de los miembros superiores al cuerpo”. En experimentos con animales demostró que la causa de este signo era la irritación de las raíces nerviosas y la presión elevada del LCR. Estudios posteriores de Connolly en 1946 lo confirmaron. Otro signo meníngeo de mucho valor es el signo de Kernig, descrito hace más de cien años. Vladimir Mikhailovich Kernig (1840-1917) fue un médico ruso-báltico alemán, nacido en Papaia, Latvia. Describió en 1882 el signo de contractura en flexión de las piernas (e incluso los brazos) hasta 135 grados si se intenta extender las rodillas del paciente que tiene meningitis. Kernig fue profesor de medicina interna, pero en esos años trabajó en un colegio para sordomudos. Era médico escolar en Empress Marie’s institutions. La descripción original se realizó en un artículo publicado en el St. Petersburg Medizinische Wochenschrift, revista semanal escrita en alemán. Kernig describió el signo desde una posición sentada. Actualmente, la maniobra se realiza con el paciente en posición supina y las piernas con flexión de caderas y rodillas. La contractura en flexión se produce por la inflamación de la raíz del nervio ciático. Inicialmente no se describió la existencia de dolor en la maniobra por Kerning, pero muchos clínicos le dan valor también.

Brudziński en 1909 publicó “Uber die kontralateralen reflexe an den unteren extremitatenbei kindern” (“A new sign of the lower extremities in meningitis of children”) en el que se describía una sensibilidad para el diagnóstico de meningitis de los signos de Brudzinski y de Kernig de un 97% y un 42%, respectivamente. Esta sensibilidad descrita inicialmente por Brudziński se ha descrito en un menor porcentaje en la literatura científica reciente. Esto se debe probablemente a que en la época eran causas frecuentes de meningitis Streptococcus pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis, que tienen más respuesta inflamatoria y menos brusca que otros agentes infecciosos.

La mayoría de los pacientes descritos por Kernig y Brudziński eran niños. En aquella época, una causa frecuente de meningitis era la tuberculosis, que produce una afectación más lenta y progresiva que otras causas. En la descripción original, Brudziński diagnosticó 21 casos de tuberculosis entre los 42 con meningitis.

Como se ha indicado, desde 1910 Józef Brudziński se estableció laboralmente en el Karol y Maria Szlenkier Hospital de Varsovia. Fue nombrado médico jefe en 1913. En artículos subsiguientes describió otros síntomas de meningitis como el fenómeno de las mejillas de Brudzinski o signo cigomático y el signo sinfisario o del pubis. No se usan actualmente.

Actualidad del epónimo, signo de Brudziński

El diagnóstico precoz de inflamación meníngea mejora claramente las posibilidades de tratamiento. A pesar de ello, no hay muchos estudios realizados sobre la eficacia diagnóstica, sobre la sensibilidad y especificidad de los signos de Kernig y Brudziński en diversas poblaciones y con diferente etiología microbiana. De sus resultados se puede concluir actualmente que tienen una especificidad alta (95%), y un valor predictivo positivo alto (> 80 y 75% respectivamente para los signos de Brudziński y Kernig) para el diagnóstico de meningitis en poblaciones con probabilidad de tenerla (fiebre, cefalea), pero su sensibilidad es baja. De forma que sirven sobre todo para realizar estudios diagnósticos (punción lumbar si no está contraindicada) si son positivos, pero no se puede considerar que su negatividad excluye el diagnóstico, especialmente en situaciones de menor edad o en ancianos y en los casos de tratamiento previo o inmunodeficiencia. Respecto a la edad, no son específicos en menores de 6 meses; algunos autores proponen hasta los 8-10 (protocolo actual de la AEP, en revisión, de meningitis bacteriana) o los 12 meses, incluso los 18 meses, pero debe recordarse la sensibilidad y especificidad en el momento de plantearse la realización de una punción lumbar diagnóstica. La punción lumbar se realizó por primera vez por parte de Corning (1855–1923) en 1885 y de Quincke (1891).

Si se desea ver la exploración de estos signos meníngeos:

  • Signo de Kernig:

https://www.youtu-be.com/watch?v=PlFSiMUFxD0&feature=youtu.be

  • Signo de Brudzinski:

https://www.you-tube.com/watch?v=l6ynaO3c3VI&feature=youtu.be

El tratamiento antibiótico podría alterar la sensibilidad de los signos como rigidez de cuello o los signos de Kernig y Brudziński, pero hay estudios que afirman que no se altera por dosis aisladas. La analgesia previa se ha visto que sí tiene efecto en estos signos. La meningitis viral presenta estos signos con menos frecuencia. También, el tiempo de evolución influye. Así, están menos presentes si la evolución es menor de 12 horas.

Algunos autores describen una mayor sensibilidad que los signos de Brudziński y Kernig de otros dos signos como la rigidez de cuello (probablemente descrito por primera vez por Vesalio) y la acentuación en sacudida (“jolt accentuation”) de la cefalea inducida por rotación horizontal de la cabeza dos o tres veces por segundo (descrito por Uchihara y Tsugakagoshi). Realmente, la sensibilidad no es mucho mayor y tampoco sirven para excluir la posibilidad de meningitis.

En cuanto al diagnóstico diferencial, la presencia de signos de irritación meníngea puede ser causada por meningitis no infecciosa, tumores de la médula espinal, mielitis, prolapso de discos intervertebrales, tétanos, ciática, radiculitis, traumatismo, esclerosis múltiple, poliomielitis, hemorragia subaracnoidea o epidural, aumento de presión intracraneal de otra causa o ictus.

Puede existir rigidez de cuello o tortícolis en infecciones faríngeas y de las estructuras cervicales, en el síndrome de Grisel (subluxación atloaxoidea no traumática tras infecciones del área ORL), en las alteraciones en los discos vertebrales cervicales, ingestión de fármacos y en tumores de médula espinal.

Otros signos de meningitis son: tortícolis (llamado a veces signo de Isaac, infectólogo australiano) y el signo del trípode al sentarse (descrito por el estadounidense Amoss HL (1886-1956). Otros signos no se usan habitualmente como los de Bikeles (polaco), Edelman y Guilland.

Citas en la prensa española. Relación con la pediatría de nuestro país

La primera vez que se cita a Brudzinski en la hemeroteca digital de Biblioteca Nacional de España es en: Monitor sanitario. 1910, página 281. Se menciona que “Brudziński, en Varsovia, usa levaduras para las diarreas”.

El signo de la nuca de Brudziński aparece en la Revista Clínica de Madrid (1/4/1911, nº 7, páginas 23 y 24). Se trata de una referencia de un artículo de Northrup (JAMA, 14 de enero de 1911). (http://hemerote-cadigital.bne.es/issue.vm?id=000529467 1&page=23&search=Brudzinski〈=es) Las aspiraciones polacas de independencia se citan como expresadas por Brudziński, rector universitario de Varsovia, en El Correo Español (9/11/1916, página 2).

Las primeras descripciones de septicemia meningocócica fueron publicadas en España por Aurelio Romeo Lozano, en 1914. Entre los primeros en publicar sobre meningitis encontramos a Andrés Martínez Vargas y Martín González Alvarez.

Andrés Martínez Vargas, en el año 1910, en el Ateneo Médico del Municipal de Madrid disertó sobre las curaciones obtenidas de «Meningitis cerebroespinal» con inyecciones de suero antimeningocócico dentro del conducto raquídeo. En 1911 presentó el tema «Meningitis aguda no fímicas». Citaba el signo de Kernig pero no el de Brudzinski.

Martín González Álvarez en 1923 publicó una Guía del tratamiento de las meningitis meningocócicas. Fue presentada en el Congreso Nacional de Pediatría (San Sebastián, septiembre de 1923). Fue publicada por la Tipografía y Encuadernación del Asilo del Niño Jesús (Madrid, 1923, 43 páginas). Posteriormente, recuperó la historia de la sueroterapia en la meningitis meningócica, y más tarde, el uso de las sulfamidas (desde 1935) en una sesión que presentó en la RANM en mayo de 1944 tratando de la historia de la enfermedad y la situación presente en ese momento.

Datos finales de la biografía. Carrera política

Brudziński no sólo fue pediatra, bacteriólogo, neurólogo sino, también, investigador y docente. Escribió 55 artículos médicos, en alemán, polaco o, francés.

Impartió conferencias y sesiones en diversas reuniones de sociedades y recibió diversos galardones.

Poco después de su fallecimiento se editó una medalla en su honor, y un sello de correos. Una de las salas de la Universidad de Varsovia tiene su nombre (Nowakowska).

Durante la primera guerra mundial, en 1915, Varsovia quedó bajo el domino prusiano. Esta circunstancia mejoró las condiciones del sistema educativo polaco. Brudziński participó en el restablecimiento de la Facultad de Medicina. El 2 de noviembre de 1915, a petición de las autoridades polacas, el gobernador alemán nombró a Brudziński rector de la Universidad de Varsovia.

Brudziński también participó en política para colaborar en la restauración del estado polaco. Fue nombrado presidente del Consejo de la Ciudad de Varsovia en 1916. Fue miembro del Consejo de Estado provisional auspiciado por Alemania y el imperio Austro-Húngaro para promover la independencia de Polonia. Participó en diversas manifestaciones patrióticas polacas.

Su carrera investigadora quedó truncada por su prematura muerte, debida a insuficiencia renal aguda tras una intervención quirúrgica, el 18 de diciembre de 1917.

Epílogo. Frase final con mensaje

Brudziński fue uno de los padres de la pediatría de Polonia, polifacético, muy implicado en las investigaciones y en la sociedad y política de su tiempo. Expresan bien el prestigio social, político y europeo de Brudziński las palabras que el Rector Kostanecki de Cracovia pronunció en el funeral de Brudziński: “Fue con su trabajo creativo como un caballero en la batalla… trabajó como un cantante en el alma, caminó con la fantasía polaca”. En su funeral participaron miles de personas. Asimismo, también intervino Leszek Serafinowicz, poeta ilustre. A su vez, los estudiantes de la Universidad de Varsovia escribieron en el obituario de Brudziński: “Construyó en los días de confusión y desesperación. Él abrazó con su corazón ardiente el pasado, presente y futuro de la nación”.

Aunque han pasado más de cien años desde su fallecimiento, continuamos rememorando a Brudzinski y su trabajo. Cierto es que existen procedimientos más específicos para la detección de una meningitis pero, siempre, ante su sospecha volvemos a lo que él ya describió hace tanto tiempo y que sigue siendo tan actual.

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