Luis Ortigosa.
Presidente de la Sociedad Canaria de Pediatría de Santa Cruz de Tenerife
Vocal de la Junta Directiva de la Asociación Española de Pediatría (AEP)
(Editorial para “CANARIAS PEDIÁTRICA”, primer cuatrimestre 2018).

La atención al niño en atención primaria y hospitalaria: siempre por pediatras

El modelo sanitario de atención pediátrica del estado español se basa en que la atención a los niños, en todos los niveles asistenciales, sea realizada por médicos especialistas en pediatría. La disminución del número de pediatras de atención primaria (AP) en los últimos añós, está generando un amplio debate y mucha preocupación, porque en muchas zonas de España un elevado porcentaje de niños en AP no es atendido por pediatras, con cifras medias del 30% para todo el territorio español.

Por ello, desde hace unos meses estamos asistiendo a un debate trascendental, en el que está en discusión el mantenimiento de la adecuada atención sanitaria de los niños y adolescentes en nuestro país por parte de médicos especialistas en Pediatría: una realidad en la actualidad, un logro conseguido y mantenido durante las últimas décadas, pero cuya continuidad está en peligro en los próximos años si no se toman medidas con carácter urgente a corto y medio plazo.

A raíz de unas declaraciones recientes, muy desafortunadas, por parte del consejero de Sanidad del Principado de Asturias, Francisco del Busto, se ha abierto la caja de Pandora. En estas declaraciones, el responsable de salud asturiano afirmaba que “…de aquí al año 2025 probablemente la especialidad de Atención Primaria pediátrica desaparezca”, añadiendo “…se camina hacia el modelo del norte de Europa donde la pediatría es asumida por médicos generalistas…”⁽¹⁾.

Estas declaraciones, y la sospecha de que por parte de algunos responsables del Ministerio de Sanidad se apoya este tipo de argumentos, han ocasionado varias reacciones inmediatas: en forma de de artículos científicos y comentarios en prensa, entre los que quiero destacar el documento/respuesta de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y las sociedades de atención primaria, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria (SEPEAP) ⁽²⁾. Y la puesta en marcha de una campaña pública en defensa del modelo español de atención pediátrica, con información a los profesionales y a la población, campaña que sus promotores han denominado CONFIANZA, ya que las familias confían plenamente en sus pediatras⁽³⁾.

En el documento de la AEP se recuerda que el actual modelo de atención pediátrica en España es un modelo que, desde que se implantó, a pesar de sus luces y sus sombras, ha ido demostrando claros, reconocidos y documentados beneficios para la salud de los niños y adolescentes residentes en España, no solo en cuanto a mejoría en la morbilidad sino también de la disminución de los índices de mortalidad del segmento de la población más importante de cualquier sociedad, la infancia y adolescencia⁽²⁾.

La mayoría de los centros hospitalarios españoles están dotados con servicios de pediatría bien desarrollados, y la mayor parte de ellos cuenta con pediatras de reconocido prestigio que se han subespecializado en las distintas áreas de capacitación pediátrica, y aunque todavía queda un largo camino por recorrer para cubrir todas las vacantes actuales y poner en funcionamiento especialidades pendientes, los hospitales españoles cuentan con una atención integral al niño y al adolescente de alto nivel.

El pediatra de AP en nuestro país atiende a niños y adolescentes sanos y enfermos, supervisa su crecimiento y desarrollo y participa en las actividades de prevención de la enfermedad: programas del niño sano, programas de vacunaciones sistemáticas (hay que recordar que las coberturas vacunales infantiles en España rondan el 95%, gracias fundamentalmente al papel de los pediatras). Los padres eligen a su pediatra y confían plenamente en su pediatra, ya lo hemos dicho anteriormente⁽³⁾.

A pesar de todo ello, por parte de las sociedades científicas se lleva años denunciando la falta de pediatras en los centros de salud de Canarias, y el peligro que ello supone para mantener una adecuada atención al niño en los centros de salud que carecen de especialistas en pediatría. Y en los últimos doce meses, han comenzado a saltar las alarmas que ya venían sonando (y cada vez con mayor fuerza) desde hace algunos años en nuestra región: el modelo sanitario de atención al niño en AP está en serio peligro.

La atención primaria pediátrica es una disciplina académica y científica que aborda todas las cuestiones que afectan a la salud y el bienestar de los lactantes, niños y adolescentes desde el nacimiento hasta la edad adulta y que obligadamente redunda en beneficio de la familia, núcleo base de todas las sociedades. Las publicaciones científicas demuestran que, en países desarrollados, la atención infantil y adolescente en manos de los pediatras presenta un mejor cumplimiento de los programas de vacunación y de las recomendaciones de las guías de práctica clínica de enfermedades de elevada prevalencia en estas edades, en comparación con la ofrecida por los médicos generalistas, demostrándose incluso, que cuando los niños son atendidos por pediatras disminuyen la morbilidad y la mortalidad en esta población.

Es imprescindible acometer un plan serio de ajuste en la reposición de las jubilaciones de pediatras y en la oferta del número de plazas de MIR de pediatría, necesarias para cubrir organizadamente la atención pediátrica en todos los niveles asistenciales, AP y hospitalaria, e incentivar la ocupación de aquellas plazas de difícil cobertura, como, por ejemplo, las que se encuentran en el medio rural o zonas más alejadas de los núcleos urbanos^(4,5).

La Administración prioriza la respuesta inmediata a la demanda y la accesibilidad de los ciudadanos sobre la calidad de la atención, ofreciendo a las familias servicios para los que, en ocasiones, no encuentra personal. En los centros de salud pone en varias salas “consultas de pediatría” cuando no siempre son médicos especialistas en niños los que pasan esas consultas. Las administraciones sanitarias autonómicas generan, en ocasiones, falsas expectativas a las familias ofreciendo especialidades sanitarias de las que no siempre disponen. Las gerencias de Atención Primaria utilizan la palabra “Pediatría” para designar la edad del usuario atendido, no la titulación del personal contratado. Y no cabe duda que el médico no especialista en Pediatría que asume esa consulta, hace un esfuerzo extraordinario para llevar a cabo un trabajo para el que ha recibido una formación no específica⁽⁶⁾.

España goza de un modelo de atención sanitaria pediátrico de altísima calidad que conforma una situación envidiable y es modelo para el resto de países europeos.

Este modelo ha demostrado salvaguardar con éxito la salud en todos los ámbitos infanto-juveniles, constituyendo un entorno seguro y estable para las familias y en el que, además, los profesionales sanitarios pueden desarrollar con satisfacción su carrera profesional, contribuyendo a crear un sistema eficiente y duradero en el tiempo.⁽²⁾

Nuestro país dispone de uno de los mejores sistemas sanitarios públicos del mundo, con una excelente medicina de atención primaria. Ponemos a disposición de los usuarios un sistema público de salud universal y gratuito. Tenemos médicos especialistas en Pediatría y en Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC) en los centros de salud, accesibles a todos los ciudadanos, con muy buenos resultados en salud y un alto grado de satisfacción en las encuestas de los usuarios.

Pero desde hace años faltan pediatras en los centros de salud y el modelo actual de asistencia infantil español está en grave peligro de extinción por la falta de previsión, planificación y deficiente uso de los recursos por parte de las correspondientes administraciones sanitarias. No reconocen lo importantes que son las consultas de Pediatría para la salud de los recién nacidos, lactantes, niños y adolescentes sanos y enfermos que se atienden a diario, así como para sus familias⁽³⁾. La situación se ha agravado por los recortes presupuestarios, la ausencia de recambio generacional y el empeoramiento de las condiciones laborales con la consecuente migración de los nuevos pediatras a otros destinos.

En Gran Bretaña, por ejemplo, donde la atención de los niños se realiza por médicos generalistas (GP:general practitioners), las tasas de mortalidad de infecciones como meningitis, neumonías y asma son más altas que las registradas en nuestro país; la de supervivencia para algunos tipos de cáncer infantil es más baja, posiblemente asociada con el retraso del diagnóstico, y se constata un peor seguimiento de los menores con enfermedades crónicas. Los niños representan el 25% del cupo de los médicos generalistas británicos, pero suponen el 40% de sus consultas, siendo más frecuentadores cuanto más pequeños; esta carga asistencial sería difícilmente asumible por los médicos de familia en el sistema español⁽²⁾.

La situación de la pediatría en nuestro país, que se refleja en los datos facilitados por las Sociedades de Especialidad integradas en la AEP, muestra una falta de pediatras a la hora de abordar de manera excelente algunos de los aspectos más específicos de la salud de los menores. Se estima que en España hay unos ocho millones y medio de menores de 18 años. De ellos, el 30% padece sobrepeso y cerca de 29.000 está diagnosticada de diabetes; cada año se diagnostican en España 1.100 nuevos casos de tumores malignos en menores de 14 años; el 10% de los niños españoles es asmático y cerca del 6% de los niños españoles tiene algún tipo de alergia alimentaria, una patología que va en aumento cada año. Estas patologías están y deben seguir siendo manejadas por especialistas pediátricos. Igualmente podríamos seguir comentando respecto a las otras especialidades pediátricas, de las 23 que están integradas en la AEP⁽⁷⁾.

Si persiste la ausencia de reconocimiento de las especialidades pediátricas en España, como sí están reconocidas en el resto de la Unión Europea, es muy factible que las especialidades pediátricas con las que cuenta España hoy en día, “sean dentro de unos años una anécdota”, como decía recientemente el vicepresidente de la AEP, Dr F Malmierca en uno de los actos dedicados a realzar la figura del pediatra en España, en el día de la Pediatría⁽⁷⁾.

Resulta paradójico que, mientras que la Academia Americana de Pediatría (AAP), una de las más prestigiosas del mundo desarrollado, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) preconizan que la atención a la población pediátrica se considere hasta los 18 años por su especial vulnerabilidad y riesgo y porque representa la futura población activa de las naciones, los responsables sanitarios de nuestro país acepten una situación motivada fundamentalmente por falta de previsión⁽⁸⁾.

En el seno de la Junta Directiva de la AEP, y de las demás sociedades pediátricas españolas, existe una honda preocupación por la deriva actual de esta situación, habiéndose iniciado una profunda reflexión sobre este tema. Se está estudiando por parte de un amplio grupo de trabajo, que reúne a representantes de todas las Sociedades Regionales de la AEP, las distintas alternativas existentes, para proponer un modelo de atención sanitaria para la población infanto-juvenil en España, en el nivel de la Atención Primaria para el siglo XXI que siga contribuyendo a una asistencia de alta calidad y haciéndola más resolutiva, potenciando una coordinación adecuada entre los diferentes niveles asistenciales e integrando los diferentes recursos de atención a la salud de los que dispone el sistema en el momento actual.

Aquí en Canarias existe la misma preocupación, tanto en las sociedades científicas pediátricas de ámbito autonómico como por parte de las autoridades sanitarias actuales (al menos por los responsables de la Dirección General de recursos humanos del Gobierno de Canarias), habiéndose producido en el último año distintas reuniones para analizar y buscar soluciones a los problemas profesionales de la pediatría, no sólo de la atención primaria sino especializada. Debemos recordar que en Junio de 2017, en el transcurso de la 45ª Reunión Anual Conjunta de las Sociedades Canarias de Pediatría, una de las Mesas Redondas dedicó una atención preferente a este asunto, proponiéndose distintas alternativas para solucionar los problemas en distintos frentes: falta de reposición de jubilaciones, ampliación plazas MIR, conciliación de la vida laboral y familiar, programas de formación…⁽⁹⁾. Pero en el momento de escribir esta Editorial, aún no hay soluciones.

Hace tan sólo unos días acaba de publicarse un minucioso estudio sobre la influencia de las formas de organización en la asistencia a la población infantil en España, proponiendo igualmente numerosas alternativas viables para la persistencia del modelo actual⁽⁵⁾. Este amplio documento, junto a las conclusiones del grupo de trabajo de la AEP que sigue en marcha en estos meses, seguro que servirán de punto de inflexión en la búsqueda de soluciones a la falta de pediatras en AP, y a muchos de los problemas profesionales de la padiatría, tanto hospitalaria como extrahospitalaria.

Por todo lo expuesto, creo que a pesar de lo crítico del momento, tenemos que ser optimistas y aportar soluciones, por parte de todos los sectores implicados. Es el momento de poner toda la carne en el asador, cada uno desde nuestro puesto de trabajo y desde cada grado de responsabilidad: desde los centros de salud, desde los hospitales, desde las sociedades científicas, desde la Consejería de Sanidad, y desde el propio Ministerio de Sanidad, para conseguir que el modelo de atención pediátrica en España no sólo se mantenga, sino que dé un salto de calidad…

A modo de conclusiones: dos decálogos de máxima actualidad

A modo de conclusiones, creo que vale la pena reproducir dos documentos que aportan numerosas claves para ayudar a encontrar esas alternativas al problema: el decálogo de las especialidades pediátricas y su situación en España, propuesto por la AEP⁽¹⁰⁾, y el decálogo de propuestas para mejorar la atención primaria pediátrica propuesto por la AEPap en Febrero de 2018⁽¹¹⁾.

Decálogo de las especialidades pediátricas y su situación en España⁽¹⁰⁾:

1. La Pediatría engloba todas las especialidades médicas, pero referidas al ámbito pediátrico. Los condicionantes científico-técnicos y socioeconómicos que justifican el desarrollo de las especialidades pediátricas son innegables.

2. “Especialista pediátrico” constituye un concepto global que se refiere a un amplio rango de especialistas médicos y quirúrgicos que se ocupan de los niños y adolescentes, principalmente en los casos de enfermedades crónicas y complejas, así como del cuidado de niños con necesidades especiales.

3. La división de las especialidades pediátricas se basa en órganos, aparatos o sistemas (Nefrología Pediátrica, Neuropediatría, Neumología Pediátrica, Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas, Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Endocrinología Pediátrica, Hematología Pediátrica, etc.); en la naturaleza del proceso (Alergología Pediátrica; Oncología Pediátrica, Reumatología Pediátrica, etc.); en la edad (Neonatología y Medicina de la Adolescencia); en procedimientos técnicos (Cirugía Pediátrica); en la tecnología utilizada (Radiología Pediátrica); el ámbito del ejercicio profesional (Pediatría de Atención Primaria, Extrahospitalaria u Hospitalaria); en la gravedad de la enfermedad (Cuidados Intensivos Pediátricos, Urgencias Pediátricas), o en los aspectos sociales, psiquiátricos o psicosociales (Pediatría Social, Psiquiatría Infantil).

4. Las especialidades pediátricas gozan de un amplio reconocimiento internacional, algo que no sucede en España.

5. El Servicio Nacional de Salud oferta en las carteras de servicios de sus centros sanitarios las especialidades pediátricas, pero no las reconoce oficialmente.

6. En España se ha llevado a cabo un desarrollo normativo que permitiría el reconocimiento inmediato de las Especialidades Pediátricas, pero este reconocimiento se demora sin razones que lo justifiquen.

7. Las Especialidades Pediátricas poseen un importante bagaje asistencial y científico y así son percibidas por la población, sin embargo, siguen sin ser reconocidas oficialmente.

8. La Comisión Nacional de Pediatría ha recibido ya las primeras solicitudes de especialidades pediátricas para conseguir el reconocimiento oficial (Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas, Neuropediatría, Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Endocrinología, Hematología y Oncología Pediátrica) y es de esperar la misma actitud del resto de especialidades.

9. Hay alguna especialidad (como la Alergología Pediátrica) que posee ya reconocimiento europeo y cinco hospitales públicos españoles han sido capacitados para impartir dicha acreditación europea, pero en España no se reconoce oficialmente la capacidad de estos hospitales.

10. Los especialistas pediátricos españoles se encuentran en inferioridad de condiciones que sus colegas de otros países europeos cuando pretenden optar a plazas asistenciales en Europa, ya que carecen de una certificación oficial similar.

Decálogo de mejoras de la Pediatría de Atención Primaria⁽¹¹⁾

1. Aumentar el número de plazas MIR. Incrementar la capacidad docente para Pediatría. Financiar las comunidades autónomas todas las plazas acreditadas. Planificación del recambio generacional.

2. Compatibilizar los horarios de los pediatras de Atención Primaria (AP) con la vida familiar. Recuperar la política de sustituciones o, implantar compensaciones económicas dignas cuando se ha de pasar la consulta del compañero ausente. Habilitar espacios en las agendas para la investigación y para la actividad comunitaria. No hacer contratos precarios.

3. Incentivar de forma curricular o económica las plazas de difícil cobertura. Incentivar a los profesionales únicos por turno, plazas alejadas, turnos de tarde. Buscar soluciones imaginativas.

4. Centralizar los servicios de Pediatría de pueblos distantes o de plazas que atienden varias localidades pequeñas, priorizando la atención en el centro de salud de cabecera, optimizando los recursos y evitando desplazamientos a los profesionales durante la jornada laboral.

5. Respetar las categorías profesionales diferenciadas de pediatra de AP y de pediatra de hospital (FEA de Pediatría) en las oposiciones autonómicas y nacionales según el Real Decreto 184/2015, de 13 de marzo. Priorizar el tiempo trabajado en centros de salud en los baremos de las oposiciones. El examen debe evaluar las competencias de AP. No facilitar comisiones de servicio automáticas de primaria al hospital, para evitar la fuga de pediatras al medio hospitalario. Convocar oposiciones y traslados anuales en AP. Evitar el uso indebido de la figura del Pediatra de Área.

6. Unificar las prestaciones de enfermería pediátrica en AP entre todas las comunidades autónomas. Las diferencias existentes son injustificables. El objetivo es optimizar el tiempo y recursos, se pueden atender mejor y más niños si se trabaja en equipo con enfermería, puerta con puerta, en proporción 1:1. y con una enfermería con formación específica en la atención pediátrica.

Conseguir que los estudiantes de medicina y residentes de pediatría conozcan la AP:

7. Aumentar de forma obligatoria la rotación de los residentes de Pediatría por AP a un mínimo de 6 meses a un año. Dos terceras partes de los pediatras de este país trabajan en los centros de salud, sin embargo, su formación se lleva a cabo de forma mayoritaria en el ámbito hospitalario. Los pediatras no irán a trabajar a AP si no la conocen. Compartir enfermos complejos con la atención hospitalaria para mejorar la cercanía al pediatra corresponsable de la patología.

8. Incentivar y promover las rotaciones de todos los estudiantes de Medicina en las consultas de los pediatras de los centros de salud, adecuando el número de créditos ECTS. Aumentar el número de estudiantes que se forman en las facultades de medicina.

Incrementar la visibilidad:

9. Aumentar la presencia de pediatras en las gerencias y cargos organizativos intermedios. Crear la figura del Coordinador de Pediatría, pediatras de AP que colaboran con las gerencias en la organización de la asistencia infantil. Aumentar la presencia de pediatras de AP en la Comisión Nacional de la especialidad de Pediatría. Solo pertenece a AP uno de sus once miembros.

10. Incrementar la presencia de pediatras de AP como profesores de la universidad creando plazas específicas.

Bibliografía

1. Declaraciones del Consejero de Sanidad del Principado de Asturias. Diario EL COMERCIO, 21 de Diciembre 2017. http://www.elcomercio.es/asturias/occidente/sanidad-dota-salas- (último acceso 26 de Marzo de 2018).

2. Carta de la AEP al consejero de Sanidad de Asturias. Disponible en: http://www.aeped.es/noticias/carta-aep-al-consejero-sanidad-principado-asturias (último acceso 26 de Marzo de 2018)

3. CONFIANZA. Campaña en defensa de la Pediatría de Atención Primaria. Disponible en: http://www.familiaysalud.es/noticias/confianza-campana-en-defensa-de-la-pediatria-de-atencion-primaria (último acceso 26 de Marzo de 2018)

4. Buñuel Álvarez JC, García Vera C, González Rodríguez P, Aparicio Rodrigo M, Barroso Espadero D, Cortés Marina RB, et al. ¿Qué profesional médico es el más adecuado para impartir cuidados en salud a niños en Atención Primaria en países desarrollados? Revisión sistemática. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2010;12:s9-s72. Disponible: en http://archivos.pap.es/files/1116-1052-pdf/S9 S72_profesional_medico_adecuado_esp_eng.pdf (último acceso 26 de Marzo de 2018)

5. Gorrotxategi Gorrotxategi PJ, Valls Durán T, Sánchez Díaz MD, Peix Sambola MA, Suárez Vicent E, Junta Directiva de la AEPap. Influencia de las formas de organización en la asistencia a la población infantil en España. Rev Pediatr Aten Primaria. 2018;20 [en prensa]. Disponible en https://pap.es/articulo/12619/influencia-de-las-formas-de-organizacion-en-la-asistencia-a-la-poblacion-infantil-en-espana (último accesos 26 de Marzo de 2018)

6. Necesidad de pediatras en Atención Primaria. Foro de médicos de Atención Primaria. Boletín extra Noviembre 2016. Boletines AEPap. Disponible en: www.aepap.org/actualidad/boletines-aepap/boletin-extra-noviembre-2016 (último acceso 26 de Marzo de 2018)

7. Día de la pediatría: no reconocer las especialidades pediátricas pone en peligro el actual modelo de atención sanitaria. Disponible en: http://www.aeped.es/dia-pediatria/no-reconocer-las-especialidades-pediatricas-pone-en-peligro-actual-modelo-atencion-san (último acceso 26 de Marzo de 2018).

8. Tenemos una prioridad: los niños. por ellos y su bienestar seremos incansables. Noticias AEP. Enero 2018, Editorial. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/noticiasaep/noticiasaep.56.3_1.pdf (último acceso 26 de Marzo de 2018).

9. Cansino Campuzano A, Villafruela Álvarez C. Pediatría de atención primaria. Realidades y proyección de futuro. En Retos profesionales de la pediatría del siglo XXI.¿Hacia dónde vamos?, 2ª Mesa Redonda. 45 Reunión Anual Conjunta de las Sociedades Canarias de Pediatría. Canarias Pediátrica 2017.41 (2):129-133. Disponible en http://portal.scptfe.com/wp-content/uploads/2017/08/canarias pedia%CC%81trica-41-02.pdf (último acceso 26 de Marzo 2018)

10. Decálogo de las especialidades pediátricas y su situación en España. Disponible en: http://www.aeped.es/dia-pediatria/decalogo-especialidades-pediatricas (último acceso 26 de Marzo de 2018)

11. Decálogo de propuestas de mejora de la Pediatría de Atención Primaria. Disponible en: http://www.aepap.org/actualidad/noticias-aepap/decalogo-de-propuestas-de-mejora-de-la-pediatria-de-atencion-primaria (último acceso 26 de Marzo de 2018)